一、發(fā)病原因

外陰早期浸潤(rùn)性鱗癌多由外陰上皮瘤樣病變(VIN)發(fā)展而來(lái)，與增生型外陰營(yíng)養(yǎng)不良關(guān)系密切，一些病毒感染性疾病如女性下生殖道的人類乳頭狀瘤病毒(HPV)感染和單純性皰疹病毒Ⅱ型(HSVⅡ)感染的患者易患外陰鱗狀上皮癌。與外陰鱗狀細(xì)胞浸潤(rùn)癌發(fā)生有關(guān)的HPV亞型主要有6，11，16，18和33型，其中16和33型在90％的VIN切片中可被檢出。長(zhǎng)期免疫功能受抑制者易患多中心性外陰鱗狀細(xì)胞浸潤(rùn)癌。吸煙與外陰鱗狀細(xì)胞浸潤(rùn)癌的關(guān)系正在受到關(guān)注。

二、發(fā)病機(jī)制

外陰鱗狀細(xì)胞癌除大部分源于外陰皮膚黏膜外，還可發(fā)生于前庭大腺外排泄的大導(dǎo)管上皮。此類癌灶位于陰唇脂肪內(nèi)，連續(xù)病理切片，可以發(fā)現(xiàn)癌灶與腺導(dǎo)管之間的關(guān)系。

腫瘤類似于原位癌的大體改變。外陰可出現(xiàn)小的淺表、高起的硬潰瘍或小的硬結(jié)節(jié)等病灶。由于瘙癢，外陰可有抓痕、破損等。癌灶周圍常伴有白色病變或增生性炎癥性改變。

鏡下多數(shù)外陰鱗狀細(xì)胞癌分化良好，具角化珠和細(xì)胞間橋。前庭和陰蒂的病灶傾向于分化差或未分化，常有淋巴管和神經(jīng)周圍的侵犯。在進(jìn)行鏡下病理觀察時(shí)應(yīng)注意：癌灶大小、數(shù)量、浸潤(rùn)間質(zhì)的深度、病理分級(jí)、有無(wú)淋巴管或血管的受累和共存的其他外陰疾患。上述諸因素對(duì)指導(dǎo)臨床進(jìn)行治療和對(duì)預(yù)后的估計(jì)均極其重要。外陰鱗狀細(xì)胞癌的組織學(xué)類型可分為下列類型：

1、角化鱗狀細(xì)胞癌：

最多見(jiàn)，占85％。它多發(fā)生于老年婦女。癌細(xì)胞分化良好，有過(guò)度角化及角化形成的特點(diǎn)，也稱分化性或Ⅰ級(jí)鱗狀細(xì)胞癌，但侵襲性大。

組織形態(tài)：癌細(xì)胞排列有層次，細(xì)胞大而是多邊形，較成熟，胞質(zhì)多而嗜伊紅。核大呈圓形或不規(guī)則，染色較深，淺者則核仁可見(jiàn)。細(xì)胞之間可見(jiàn)到細(xì)胞間橋的結(jié)構(gòu)。在底部針腳長(zhǎng)短、大小和生長(zhǎng)方向不一，多而紊亂，侵入間質(zhì)成為許多癌細(xì)胞巢。巢內(nèi)有角化細(xì)胞和角化珠形成，有時(shí)角化珠占據(jù)了整個(gè)細(xì)胞巢，角化結(jié)構(gòu)似漩渦或洋蔥皮樣。癌細(xì)胞巢間為很少的纖維間質(zhì)。核分裂象多在細(xì)胞巢周邊和針腳的邊緣。

2、非角化鱗狀細(xì)胞癌：

在外陰黏膜鱗狀上皮發(fā)生本型多，而外陰皮膚鱗狀上皮則主要為角化鱗狀細(xì)胞癌。

組織形態(tài)：癌組織由多邊形大細(xì)胞組成。細(xì)胞匯集成寬闊帶狀，層次不清，細(xì)胞排列紊亂。細(xì)胞雖大，但核也增大，異型性大，核染色深淺不一，核質(zhì)比例大。核分裂多，無(wú)角化珠，角化細(xì)胞偶見(jiàn)。此癌相當(dāng)于中等分化或五級(jí)惡性程度。HPVDNA檢測(cè)常陰性。

3、基底樣細(xì)胞癌：

由類似鱗狀上皮基底層細(xì)胞組成。細(xì)胞匯集成片、帶、巢狀分布。癌細(xì)胞體積小，不成熟，胞質(zhì)少。核呈長(zhǎng)卵形或短梭形，深染，核的大小染色一致，核漿比例增大。角化細(xì)胞偶見(jiàn)或見(jiàn)不到。這一型相當(dāng)于低分化或亞級(jí)鱗狀細(xì)胞癌。在少數(shù)病例中見(jiàn)核皺縮和核周空暈的挖空樣細(xì)胞；在癌組織附近可找到VIN病變；HPVDNA檢測(cè)陽(yáng)性率高，達(dá)75％。這一型應(yīng)與外陰皮膚組織，如大陰唇的基底細(xì)胞癌相區(qū)別，還要與基底-鱗狀細(xì)胞癌鑒別，后者是基底細(xì)胞癌向鱗癌分化部分，基底樣細(xì)胞癌是鱗狀細(xì)胞癌的一種亞型。

測(cè)量癌的最大徑不包括癌周的原位癌或不典型增生病變。癌的浸潤(rùn)深度測(cè)量從上皮和間質(zhì)交界處或從癌旁最近的真皮乳頭的上皮和間質(zhì)交界處作起點(diǎn)量到浸潤(rùn)最深處，癌的厚度是指從癌的最表層到浸潤(rùn)最深處。二者的差別為浸潤(rùn)深度是從上皮與間質(zhì)交界處作起點(diǎn)，而厚度是從腫瘤表面包括表面上皮作起點(diǎn)。要獲得正確的測(cè)量數(shù)據(jù)，標(biāo)本必須固定好，連續(xù)切塊取材，并應(yīng)垂直切片而不是斜切。

外陰早期浸潤(rùn)性鱗癌可并發(fā)以下病癥：

1、由于癌灶逐漸增大可向尿道、會(huì)陰體和陰道蔓延，可并發(fā)會(huì)陰部癌癥。

2、某些晚期患者會(huì)出現(xiàn)癌細(xì)胞肺轉(zhuǎn)移，因此外陰早期浸潤(rùn)性鱗癌可并發(fā)肺癌。

3、由于患者體抗力下降，可導(dǎo)致體內(nèi)外菌落失衡，最后導(dǎo)致感染。

1、癥狀

約有10％的外陰早期浸潤(rùn)性鱗癌可無(wú)癥狀，而其常見(jiàn)的癥狀為外陰瘙癢，病程一般較長(zhǎng)，瘙癢的原因主要是外陰慢性病灶所引起，如外陰營(yíng)養(yǎng)不良，外陰陰道炎等，而非由癌瘤本身所造成，近一半的病人有5年以上的外陰瘙癢病史，瘙癢以晚間為重，因搔抓致外陰表皮損傷，更加重此癥狀，如局部有潰瘍，常伴有外陰疼痛，分泌物增多，有時(shí)有出血，由于許多外陰鱗癌病人存在致瘙癢癥狀的慢性疾病，因此癌變前癥狀持續(xù)時(shí)間難以判定。

2、體征

病變可發(fā)生于外陰任何部位，但多位于大陰唇，其次是小陰唇，陰蒂及后聯(lián)合，早期浸潤(rùn)癌體征不明顯，為局部出現(xiàn)丘疹，結(jié)節(jié)或小潰瘍，常與外陰癌前病變共存，癌灶既可為單發(fā)，也可為多發(fā)，極少發(fā)生雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

3、轉(zhuǎn)移途徑

外陰早期浸潤(rùn)性鱗癌很少發(fā)生轉(zhuǎn)移，如有轉(zhuǎn)移，主要通過(guò)淋巴轉(zhuǎn)移途徑，因此，其轉(zhuǎn)移部位主要由淋巴引流特點(diǎn)來(lái)決定，小陰唇前面部分是由繞過(guò)陰蒂向前達(dá)陰阜的淋巴干所引流，在陰阜的脂肪組織內(nèi)，淋巴管轉(zhuǎn)向側(cè)面終止于股淋巴結(jié)的上內(nèi)組，小陰唇后面部分向側(cè)方擴(kuò)散與大陰唇的淋巴引流匯合，大陰唇的淋巴管引流入生殖股皺褶，向頭部及側(cè)方進(jìn)入股淋巴結(jié)的上組，大陰唇的后部其淋巴引流入生殖股皺褶向前達(dá)股薄肌及內(nèi)收長(zhǎng)肌的肌腱，終止于股淋巴結(jié)的中央組。后聯(lián)合及會(huì)陰的淋巴引流向后側(cè)方達(dá)肛門周圍，然后向前達(dá)生殖股皺褶；與大陰唇的淋巴管匯合終止于股淺淋巴結(jié)。

陰蒂的淋巴引流分成兩條主要的途徑，第一條是恥骨前淋巴叢引流陰蒂包皮向頭部進(jìn)入陰阜，然后向側(cè)進(jìn)入股淺淋巴結(jié)，又經(jīng)篩狀筋膜達(dá)股深淋巴結(jié)，第二條是淋巴管從陰蒂向恥骨后，與尿道平行直達(dá)膀胱前壁或直接引流入閉孔及髂淋巴結(jié)，所以陰蒂的淋巴管可以繞股淋巴結(jié)直達(dá)盆腔深淋巴結(jié)。

由此可見(jiàn)，外陰淋巴引流第一組是股淺淋巴結(jié)，股淺淋巴結(jié)位于腹壁淺筋膜淺層及覆蓋股血管的篩狀筋膜之間，股深淋巴結(jié)圍繞血管位于其下面，股淺淋巴結(jié)外側(cè)組穿透腹外斜肌肌腱直接引流入髂外淋巴結(jié)，股深淋巴結(jié)常是在腹股溝淺淋巴結(jié)被癌侵犯以后才被波及，最近的股深淋巴結(jié)是Cloquet淋巴結(jié)，它位于腹股溝韌帶下面的股管內(nèi)，如果腹股溝淺淋巴結(jié)或Cloquet淋巴結(jié)無(wú)癌轉(zhuǎn)移，外陰癌是不大可能侵犯盆腔淋巴結(jié)的，根據(jù)外陰淋巴引流的特點(diǎn)，癌灶往往是向同側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

1、流行病學(xué)：外陰鱗狀細(xì)胞浸潤(rùn)癌(invasivesquamouscellcarcinomaofthevulva)主要發(fā)生于絕經(jīng)后的婦女隨年齡增長(zhǎng)發(fā)病率呈對(duì)數(shù)形式增加，診斷時(shí)的平均年齡國(guó)內(nèi)為50歲國(guó)外60歲，但近20年來(lái)有明顯的年輕化趨勢(shì)Al-Ghamdi(2001)報(bào)道在外陰鱗狀細(xì)胞浸潤(rùn)癌患者中，40歲以下的年輕患者約占5％其中最年輕者年僅17歲。

2、預(yù)后：外陰早期浸潤(rùn)性鱗癌可發(fā)生轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)。

1、分泌物檢查，腫瘤標(biāo)志物檢查。

2、細(xì)胞學(xué)檢查：對(duì)可疑病灶行涂片細(xì)胞學(xué)檢查，常可見(jiàn)到癌細(xì)胞，由于外陰病灶常合并有感染，其陽(yáng)性率僅50％左右。

3、病理活檢：對(duì)一切外陰贅生物，包括菜花灶，潰瘍?cè)?，結(jié)節(jié)灶，白色病灶等均需做活體組織學(xué)檢查，活檢時(shí)，對(duì)無(wú)明顯病灶如廣泛糜爛灶，為避免取材不準(zhǔn)而發(fā)生誤診，可采用陰道放大鏡和(或)用1％甲苯胺藍(lán)(toluidineblue，核染色劑)進(jìn)行外陰染色，再用1％醋酸沖洗，定出可疑灶后，再行活檢，因炎癥和癌癥都可表現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果，所以甲苯胺藍(lán)染色只能用于選擇活檢部位，對(duì)有合并壞死的病灶取材應(yīng)有足夠的深度，并應(yīng)在壞死組織的邊緣取材，避免僅取壞死組織，影響檢查結(jié)果。

1、鱗癌患者飲食攻略：鱗癌患者體內(nèi)毒氣過(guò)重，而且痰比較多，應(yīng)該多吃些化痰、解毒、清火的食物，減輕鱗癌癥狀。吃高纖維素的食物能夠輔助毒素的排出，海藻、紫菜、蔬菜瓜果、大白菜、芹菜、菠菜為最佳選擇。

2、鱗癌患者飲食攻略：鱗癌忌口食物為：辣椒、胡椒粉、咸菜、肥肉、過(guò)熱過(guò)冷、過(guò)甜的食物。癌癥患者消化不好，前期主要以流食為主，病情逐漸好轉(zhuǎn)后，再輔以營(yíng)養(yǎng)豐富的食物，最好色香味俱全，挑起患者食欲。

3、鱗癌患者飲食攻略：鱗癌標(biāo)志性癥狀就是容易出血，是鱗癌細(xì)胞擴(kuò)散的結(jié)果，需要吃止血補(bǔ)血的食物，比如：紅棗、靈芝、豬肝、牛肉、豆制品、木耳、動(dòng)物內(nèi)臟。

一、預(yù)防

早期診斷、積極治療、做好隨訪。

二、術(shù)前準(zhǔn)備

1、外陰癌常合并感染，術(shù)前需用1/1000高錳酸鉀坐浴1周左右。

2、術(shù)前多進(jìn)高蛋白、低渣飲食，術(shù)前一周內(nèi)不進(jìn)多纖維食物，以保證在術(shù)后1周內(nèi)不解大便，減少排便引起的外陰創(chuàng)面感染。

3、需行直腸肛管切除者術(shù)前2天進(jìn)流食，并口服腸道消炎藥。

4、需行全膀胱切除回腸代膀胱術(shù)者需行泌尿道腸道消炎準(zhǔn)備。