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　　1.腰椎間盤(pán)的退行性改變是基本因素

　　髓核的退變主要表現(xiàn)為含水量的降低，并可因失水引起椎節(jié)失穩(wěn)、松動(dòng)等小范圍的病理改變；纖維環(huán)的退變主要表現(xiàn)為堅(jiān)韌程度的降低。

　　2.損傷

　　長(zhǎng)期反復(fù)的外力造成輕微損害，加重了退變的程度。

　　3.椎間盤(pán)自身解剖因素的弱點(diǎn)

　　椎間盤(pán)在成年之后逐漸缺乏血液循環(huán)，修復(fù)能力差。在上述因素作用的基礎(chǔ)上，某種可導(dǎo)致椎間盤(pán)所承受壓力突然升高的誘發(fā)因素，即可能使彈性較差的髓核穿過(guò)已變得不太堅(jiān)韌的纖維環(huán)，造成髓核突出。

　　4.遺傳因素

　　腰椎間盤(pán)突出癥有家族性發(fā)病的報(bào)道，有色人種本癥發(fā)病率低。

　　5.腰骶先天異常

　　包括腰椎骶化、骶椎腰化、半椎體畸形、小關(guān)節(jié)畸形和關(guān)節(jié)突不對(duì)稱(chēng)等。上述因素可使下腰椎承受的應(yīng)力發(fā)生改變，從而構(gòu)成椎間盤(pán)內(nèi)壓升高和易發(fā)生退變和損傷。

　　（二）誘發(fā)因素

　　在椎間盤(pán)退行性變的基礎(chǔ)上，某種可誘發(fā)椎間隙壓力突然升高的因素可致髓核突出。常見(jiàn)的誘發(fā)因素有增加腹壓、腰姿不正、突然負(fù)重、妊娠、受寒和受潮等。

　　臨床分型及病理

　　從病理變化及CT、MRI表現(xiàn)，結(jié)合治療方法可作以下分型。

　　1.膨隆型

　　纖維環(huán)部分破裂，而表層尚完整，此時(shí)髓核因壓力而向椎管內(nèi)局限性隆起，但表面光滑。這一類(lèi)型經(jīng)保守治療大多可緩解或治愈。

　　2.突出型

　　纖維環(huán)完全破裂，髓核突向椎管，僅有后縱韌帶或一層纖維膜覆蓋，表面高低不平或呈菜花狀，常需手術(shù)治療。

　　3.脫垂游離型

　　破裂突出的椎間盤(pán)組織或碎塊脫入椎管內(nèi)或完全游離。此型不單可引起神經(jīng)根癥狀，還容易導(dǎo)致馬尾神經(jīng)癥狀，非手術(shù)治療往往無(wú)效。

　　4.Schmorl結(jié)節(jié)

　　髓核經(jīng)上下終板軟骨的裂隙進(jìn)入椎體松質(zhì)骨內(nèi)，一般僅有腰痛，無(wú)神經(jīng)根癥狀，多不需要手術(shù)治療。

　　1.中央型突出常導(dǎo)致膀胱、直腸癥狀(大小便失禁)。不完全性雙下肢癱瘓。

　　2.手術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥，常見(jiàn)并發(fā)癥有以下幾類(lèi)：

　　(1)感染：是較為嚴(yán)重的合并癥。尤其是椎間隙感染給病人帶來(lái)的痛苦很大，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，一般感染率為14％左右。主要表現(xiàn)是：原有的神經(jīng)痛和腰腿痛癥狀消失，5～14天后發(fā)生劇烈的腰痛伴臀部或下腹部抽痛和肌肉痙攣，不能翻身，痛苦很大。

　　(2)血管損傷：腰椎間盤(pán)突出癥手術(shù)時(shí)血管損傷，主要發(fā)生在經(jīng)后路手術(shù)摘除椎間盤(pán)時(shí)造成。若經(jīng)前路腹膜內(nèi)或腹膜外摘取椎間盤(pán)時(shí)，由于暴露腹主動(dòng)脈和下腔靜脈或髂總動(dòng)、靜脈，反而不易誤傷這些大血管。血管損傷的原因，多系用垂體鉗過(guò)深地向前方摘除椎間盤(pán)組織，結(jié)果組織鉗穿過(guò)前側(cè)纖維環(huán)，鉗夾大血管后造成血管撕裂傷。

　　(3)神經(jīng)損傷：腰椎間盤(pán)突出時(shí)，受壓神經(jīng)根本身即因椎間盤(pán)組織的壓迫，髓核物質(zhì)的化學(xué)性刺激而充血、水腫、粘連等呈不同程度的神經(jīng)損傷，因此在手術(shù)后，可有神經(jīng)癥狀較前加重的可能，有的則是因手術(shù)操作而引起的神經(jīng)損傷。神經(jīng)損傷可分為：硬膜外單根或多根神經(jīng)損傷、硬膜內(nèi)馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根損傷、麻醉藥物損傷。

　　(4)臟器損傷：腰椎間盤(pán)摘除時(shí)，單純臟器損傷少見(jiàn)，幾乎均是血管損傷時(shí)伴有其他臟器損傷，如輸尿管、膀胱、回腸、闌尾等。

　　(5)腰椎不穩(wěn)：在行腰椎間盤(pán)切除術(shù)的一部分病人中，坐骨神經(jīng)痛消失而腰痛持續(xù)存在，其中一些原因是由于腰椎不穩(wěn)，表現(xiàn)在腰椎前屈時(shí)出現(xiàn)異?；顒?dòng)。所以對(duì)于腰痛癥狀嚴(yán)重的，在功能性運(yùn)動(dòng)腰椎攝片時(shí)，有明顯脊柱異?；顒?dòng)的病人，應(yīng)行脊柱融合術(shù)，解決脊柱不穩(wěn)定所致的腰痛。

　　(6)腦脊液瘺或脊膜假性囊腫：多由于經(jīng)硬膜內(nèi)手術(shù)，硬膜縫合不嚴(yán)，或硬膜切口處不縫合而用明膠海綿覆蓋硬膜切口處。

　　（一）臨床癥狀

　　1.腰痛

　　是大多數(shù)患者最先出現(xiàn)的癥狀，發(fā)生率約91％。由于纖維環(huán)外層及后縱韌帶受到髓核刺激，經(jīng)竇椎神經(jīng)而產(chǎn)生下腰部感應(yīng)痛，有時(shí)可伴有臀部疼痛。

　　2.下肢放射痛

　　雖然高位腰椎間盤(pán)突出（腰2～3、腰3～4）可以引起股神經(jīng)痛，但臨床少見(jiàn)，不足5％。絕大多數(shù)患者是腰4～5、腰5～骶1間隙突出，表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)痛。典型坐骨神經(jīng)痛是從下腰部向臀部、大腿后方、小腿外側(cè)直到足部的放射痛，在噴嚏和咳嗽等腹壓增高的情況下疼痛會(huì)加劇。放射痛的肢體多為一側(cè)，僅極少數(shù)中央型或中央旁型髓核突出者表現(xiàn)為雙下肢癥狀。坐骨神經(jīng)痛的原因有三：①破裂的椎間盤(pán)產(chǎn)生化學(xué)物質(zhì)的刺激及自身免疫反應(yīng)使神經(jīng)根發(fā)生化學(xué)性炎癥；②突出的髓核壓迫或牽張已有炎癥的神經(jīng)根，使其靜脈回流受阻，進(jìn)一步加重水腫，使得對(duì)疼痛的敏感性增高；③受壓的神經(jīng)根缺血。上述三種因素相互關(guān)連，互為加重因素。

　　3.馬尾神經(jīng)癥狀

　　向正后方突出的髓核或脫垂、游離椎間盤(pán)組織壓迫馬尾神經(jīng)，其主要表現(xiàn)為大、小便障礙，會(huì)陰和肛周感覺(jué)異常。嚴(yán)重者可出現(xiàn)大小便失控及雙下肢不完全性癱瘓等癥狀，臨床上少見(jiàn)。

　?。ǘ┭甸g盤(pán)突出癥的體征

　　1.一般體征

　　(1)腰椎側(cè)凸是一種為減輕疼痛的姿勢(shì)性代償畸形。視髓核突出的部位與神經(jīng)根之間的關(guān)系不同而表現(xiàn)為脊柱彎向健側(cè)或彎向患側(cè)。如髓核突出的部位位于脊神經(jīng)根內(nèi)側(cè)，因脊柱向患側(cè)彎曲可使脊神經(jīng)根的張力減低，所以腰椎彎向患側(cè)；反之，如突出物位于脊神經(jīng)根外側(cè)，則腰椎多向健側(cè)彎曲。

　　（2）腰部活動(dòng)受限大部分患者都有不同程度的腰部活動(dòng)受限，急性期尤為明顯，其中以前屈受限最明顯，因?yàn)榍扒粫r(shí)可進(jìn)一步促使髓核向后移位，并增加對(duì)受壓神經(jīng)根的牽拉。

　　（3)壓痛、叩痛及骶棘肌痙攣壓痛及叩痛的部位基本上與病變的椎間隙相一致，80％～90％的病例呈陽(yáng)性。叩痛以棘突處為明顯，系叩擊振動(dòng)病變部所致。壓痛點(diǎn)主要位于椎旁1cm處，可出現(xiàn)沿坐骨神經(jīng)放射痛。約1/3患者有腰部骶棘肌痙攣。

　　2.特殊體征

　?。?）直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)患者仰臥，伸膝，被動(dòng)抬高患肢。正常人神經(jīng)根有4mm滑動(dòng)度，下肢抬高到60°～70°始感腘窩不適。腰椎間盤(pán)突出癥患者神經(jīng)根受壓或粘連使滑動(dòng)度減少或消失，抬高在60°以?xún)?nèi)即可出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛，稱(chēng)為直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性。在陽(yáng)性病人中，緩慢降低患肢高度，待放射痛消失，這時(shí)再被動(dòng)屈曲患側(cè)踝關(guān)節(jié)，再次誘發(fā)放射痛稱(chēng)為加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性。有時(shí)因髓核較大，抬高健側(cè)下肢也可牽拉硬脊膜誘發(fā)患側(cè)坐骨神經(jīng)產(chǎn)生放射痛。

　?。?）股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)患者取俯臥位，患肢膝關(guān)節(jié)完全伸直。檢查者將伸直的下肢高抬，使髖關(guān)節(jié)處于過(guò)伸位，當(dāng)過(guò)伸到一定程度出現(xiàn)大腿前方股神經(jīng)分布區(qū)域疼痛時(shí)，則為陽(yáng)性。此項(xiàng)試驗(yàn)主要用于檢查腰2～3和腰3～4椎間盤(pán)突出的患者。

　　3.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)

　　(1)感覺(jué)障礙視受累脊神經(jīng)根的部位不同而出現(xiàn)該神經(jīng)支配區(qū)感覺(jué)異常。陽(yáng)性率達(dá)80％以上。早期多表現(xiàn)為皮膚感覺(jué)過(guò)敏，漸而出現(xiàn)麻木、刺痛及感覺(jué)減退。因受累神經(jīng)根以單節(jié)單側(cè)為多，故感覺(jué)障礙范圍較??；但如果馬尾神經(jīng)受累（中央型及中央旁型者），則感覺(jué)障礙范圍較廣泛。

　　(2)肌力下降70％～75％患者出現(xiàn)肌力下降，腰5神經(jīng)根受累時(shí)，踝及趾背伸力下降，骶1神經(jīng)根受累時(shí)，趾及足跖屈力下降。

　　(3)反射改變亦為本病易發(fā)生的典型體征之一。腰4神經(jīng)根受累時(shí)，可出現(xiàn)膝跳反射障礙，早期表現(xiàn)為活躍，之后迅速變?yōu)榉瓷錅p退，腰5神經(jīng)根受損時(shí)對(duì)反射多無(wú)影響。骶1神經(jīng)根受累時(shí)則跟腱反射障礙。反射改變對(duì)受累神經(jīng)的定位意義較大。

　　腰椎間盤(pán)突出癥是在退行性變基礎(chǔ)上積累傷所致，積累傷又會(huì)加重椎間盤(pán)的退變，因此預(yù)防的重點(diǎn)在于減少積累傷。平時(shí)要有良好的坐姿，睡眠時(shí)的床不宜太軟。長(zhǎng)期伏案工作者需要注意桌、椅高度，定期改變姿勢(shì)。職業(yè)工作中需要常彎腰動(dòng)作者，應(yīng)定時(shí)伸腰、挺胸活動(dòng)，并使用寬的腰帶。應(yīng)加強(qiáng)腰背肌訓(xùn)練，增加脊柱的內(nèi)在穩(wěn)定性，長(zhǎng)期使用腰圍者，尤其需要注意腰背肌鍛煉，以防止失用性肌肉萎縮帶來(lái)不良后果。如需彎腰取物，最好采用屈髖、屈膝下蹲方式，減少對(duì)腰椎間盤(pán)后方的壓力。

　　1.腰椎X線(xiàn)平片

　　單純X線(xiàn)平片不能直接反應(yīng)是否存在椎間盤(pán)突出，但X線(xiàn)片上有時(shí)可見(jiàn)椎間隙變窄、椎體邊緣增生等退行性改變，是一種間接的提示，部分患者可以有脊柱偏斜、脊柱側(cè)凸。此外，X線(xiàn)平片可以發(fā)現(xiàn)有無(wú)結(jié)核、腫瘤等骨病，有重要的鑒別診斷意義。

　　2.CT檢查

　　可較清楚地顯示椎間盤(pán)突出的部位、大小、形態(tài)和神經(jīng)根、硬脊膜囊受壓移位的情況，同時(shí)可顯示椎板及黃韌帶肥厚、小關(guān)節(jié)增生肥大、椎管及側(cè)隱窩狹窄等情況，對(duì)本病有較大的診斷價(jià)值，目前已普遍采用。

　　3.磁共振（MRI）檢查

　　MRI無(wú)放射性損害，對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥的診斷具有重要意義。MRI可以全面地觀察腰椎間盤(pán)是否病變，并通過(guò)不同層面的矢狀面影像及所累及椎間盤(pán)的橫切位影像，清晰地顯示椎間盤(pán)突出的形態(tài)及其與硬膜囊、神經(jīng)根等周?chē)M織的關(guān)系，另外可鑒別是否存在椎管內(nèi)其他占位性病變。但對(duì)于突出的椎間盤(pán)是否鈣化的顯示不如CT檢查。

　　4.其他

　　電生理檢查（肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)速度與誘發(fā)電位）可協(xié)助確定神經(jīng)損害的范圍及程度，觀察治療效果。實(shí)驗(yàn)室檢查主要用于排除一些疾病，起到鑒別診斷作用。

　　在生活中，腰椎間盤(pán)突出癥患者可調(diào)理飲食，通過(guò)食療搭配來(lái)幫助疾病康復(fù)。

　　1.米醋煮雞蛋：鮮雞蛋3個(gè)，米醋500g。做法：將米醋放入沙鍋中燒開(kāi)，放入雞蛋，煮8分鐘后取出，患者可每日臨睡前食用，直至痊愈。

　　2.絲瓜根：絲瓜根及近根部的老藤適量，黃酒少許。做法：將絲瓜根、藤焙干研末?；颊呙看稳?g，用黃酒送服，每日2次。

　　3.羊腎枸杞粥：羊腎1對(duì)、羊肉100g、枸杞10g、粳米80g。用法：將羊腎去筋膜，同羊肉、枸杞、粳米加水煮粥。患者可每日食用。

　　4.羊骨粉：羊脛骨l根、黃酒適量。用法：將羊腔骨用火烤至焦黃色、砸碎并研細(xì)末?；颊呙看物埡笥脺攸S酒送服5g，每日2次。

　　5.三七地黃瘦肉湯：三七12g、生地30g、大棗4個(gè)、瘦豬肉300g。做法：將材料放入沙鍋，加水用大火煮沸，再改小火煮1小時(shí)，至瘦肉熟爛，放鹽適量?；颊呖娠嫓匀猓羧?次，服用此湯可活血化瘀，定痛。主治氣滯血瘀型急性腰椎間盤(pán)突出癥。

　　6.三七燉田雞：田雞2只，去皮、頭和內(nèi)臟;三七15g，打碎;去核大棗4個(gè)。做法：以上材料放入鍋中同煮，大火煮沸后改小火燉1-2小時(shí)?；颊唢嫓匀?，每日1次，服用可益氣活血，消腫止痛。主治氣虛血瘀、脾胃虛弱型腰椎間盤(pán)突出癥。

　　1.非手術(shù)療法

　　腰椎間盤(pán)突出癥大多數(shù)病人可以經(jīng)非手術(shù)治療緩解或治愈。其治療原理并非將退變突出的椎間盤(pán)組織回復(fù)原位，而是改變椎間盤(pán)組織與受壓神經(jīng)根的相對(duì)位置或部分回納，減輕對(duì)神經(jīng)根的壓迫，松解神經(jīng)根的粘連，消除神經(jīng)根的炎癥，從而緩解癥狀。非手術(shù)治療主要適用于：①年輕、初次發(fā)作或病程較短者；②癥狀較輕，休息后癥狀可自行緩解者；③影像學(xué)檢查無(wú)明顯椎管狹窄。

　?。?）絕對(duì)臥床休息初次發(fā)作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格臥床休息，強(qiáng)調(diào)大、小便均不應(yīng)下床或坐起，這樣才能有比較好的效果。臥床休息3周后可以佩戴腰圍保護(hù)下起床活動(dòng)，3個(gè)月內(nèi)不做彎腰持物動(dòng)作。此方法簡(jiǎn)單有效，但較難堅(jiān)持。緩解后，應(yīng)加強(qiáng)腰背肌鍛煉，以減少?gòu)?fù)發(fā)的幾率。

　?。?）牽引治療采用骨盆牽引，可以增加椎間隙寬度，減少椎間盤(pán)內(nèi)壓，椎間盤(pán)突出部分回納，減輕對(duì)神經(jīng)根的刺激和壓迫，需要專(zhuān)業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。

　　（3）理療和推拿、按摩可緩解肌肉痙攣，減輕椎間盤(pán)內(nèi)壓力，但注意暴力推拿按摩可以導(dǎo)致病情加重，應(yīng)慎重。

　?。?）皮質(zhì)激素硬膜外注射皮質(zhì)激素是一種長(zhǎng)效抗炎劑，可以減輕神經(jīng)根周?chē)装Y和粘連。一般采用長(zhǎng)效皮質(zhì)類(lèi)固醇制劑+2％利多卡因行硬膜外注射，每周一次，3次為一個(gè)療程，2～4周后可再用一個(gè)療程。

　　（5）髓核化學(xué)溶解法利用膠原蛋白酶或木瓜蛋白酶，注入椎間盤(pán)內(nèi)或硬脊膜與突出的髓核之間，選擇性溶解髓核和纖維環(huán)，而不損害神經(jīng)根，以降低椎間盤(pán)內(nèi)壓力或使突出的髓核變小從而緩解癥狀。但該方法有產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。

　　2.經(jīng)皮髓核切吸術(shù)/髓核激光氣化術(shù)

　　通過(guò)特殊器械在X線(xiàn)監(jiān)視下進(jìn)入椎間隙，將部分髓核絞碎吸出或激光氣化，從而減輕椎間盤(pán)內(nèi)壓力達(dá)到緩解癥狀目的，適合于膨出或輕度突出的病人，不適合于合并側(cè)隱窩狹窄或者已有明顯突出的患者及髓核已脫入椎管內(nèi)者。

　　3.手術(shù)治療

　?。?）手術(shù)適應(yīng)證①病史超過(guò)三個(gè)月，嚴(yán)格保守治療無(wú)效或保守治療有效，但經(jīng)常復(fù)發(fā)且疼痛較重者；②首次發(fā)作，但疼痛劇烈，尤以下肢癥狀明顯，患者難以行動(dòng)和入眠，處于強(qiáng)迫體位者；③合并馬尾神經(jīng)受壓表現(xiàn)；④出現(xiàn)單根神經(jīng)根麻痹，伴有肌肉萎縮、肌力下降；⑤合并椎管狹窄者。

　?。?）手術(shù)方法經(jīng)后路腰背部切口，部分椎板和關(guān)節(jié)突切除，或經(jīng)椎板間隙行椎間盤(pán)切除。中央型椎間盤(pán)突出，行椎板切除后，經(jīng)硬脊膜外或硬脊膜內(nèi)椎間盤(pán)切除。合并腰椎不穩(wěn)、腰椎管狹窄者，需要同時(shí)行脊柱融合術(shù)。

　　近年來(lái)，顯微椎間盤(pán)摘除、顯微內(nèi)鏡下椎間盤(pán)摘除、經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間盤(pán)摘除等微創(chuàng)外科技術(shù)使手術(shù)損傷減小，取得了良好的效果。