一、發(fā)病原因

原發(fā)性dRTA為常染色體顯性或隱性遺傳，繼發(fā)性dRTA者常是由于其他疾病影響到腎小管功能所致，可見于高丙種球蛋白血癥，原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，維生素D中毒，移植腎排斥反應，髓質(zhì)海綿腎，梗阻性腎病，特發(fā)性高鈣尿癥腎鈣化，Wilson病，失鹽性先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥，藥物及毒素導致腎損害（如鋰，兩性霉素B，甲苯，地高辛等）。

二、發(fā)病機制

1、發(fā)病機制dRTA的主要缺陷在于遠端小管泌H+功能的不足，腎皮質(zhì)集合管上皮細胞中存在一種間介細胞（intercalatedcell），其腔膜上有H+-ATP酶（質(zhì)子泵），能分泌H+，H+與管腔內(nèi)的NH3和NaHP04結(jié)合后以NH+4和H2PO-4形式排出體外，而髓質(zhì)集合管主細胞（principalcell）具有吸收鈉，排出鉀的作用，這兩種細胞的功能障礙可導致泌H+不足，目前認為有以下幾種機制：

（1）分泌型（secretorydefect）：H+-ATP酶功能障礙，小管上皮不能分泌H+。

（2）反漏型（gradientdefect）：細胞膜缺陷使H+通透性增高，H+反流入小管上皮細胞。

（3）速率依賴型（rate-dependentdefect）：質(zhì)子泵泌H+速率下降。

（4）電壓依賴型（voltage-dependentdefect）：使管腔內(nèi)負電位差減低，原發(fā)性dRTA的基因突變有兩種，常染色體顯性遺傳主要涉及細胞Cl-HCO3-陰離子交換轉(zhuǎn)運蛋白（AE1）基因的突變，常染色質(zhì)隱性遺傳則涉及質(zhì)子泵B亞基的缺陷（ATP6B1）。

2、病理生理正常情況下，在遠端腎小管和集合管是通過H+-Na+交換分泌H+，以調(diào)節(jié)酸堿平衡，本病時遠端腎小管排H+障礙，H+在體內(nèi)積聚，尿NH+4和可滴定酸（TA）排出減少，引起代謝性尿酸化障礙和酸中毒，由于遠端腎小管H+-Na+交換減少，導致K+-Na+交換占優(yōu)勢，使大量K+丟失，造成低鉀血癥，同時Na+回吸收減少，引起低鈉血癥和繼發(fā)性醛固酮增多，以增加Na+和Cl-的吸收，Cl-的潴留造成高氯血癥，長期低鉀使遠端腎小管濃縮功能受損，出現(xiàn)多飲，多尿，持續(xù)酸中毒導致機體動用骨緩沖系統(tǒng)，骨中的鈣，磷游離入血，尿鈣排出增加，血鈣降低，因而刺激甲狀旁腺分泌甲狀旁腺激素，促進骨質(zhì)溶解破壞，減少骨質(zhì)生成，使尿鈣進一步增多，抑制磷的再吸收，使尿磷增多，血磷降低，堿性尿有助于濃度增高的尿鈣，尿磷形成腎結(jié)石和腎實質(zhì)鈣鹽沉著，繼而引起腎間質(zhì)損害，最終導致腎功能不全，枸櫞酸鹽是尿鈣溶解的重要因素，酸中毒時，枸櫞酸鹽排出減少，重吸收增加，促進腎鈣化。

小兒遠端腎小管酸中毒患者容易造成營養(yǎng)障礙，佝僂病或骨軟化癥，部分發(fā)生腎結(jié)石或腎鈣化，晚期發(fā)展成尿毒癥，少數(shù)有神經(jīng)性耳聾等。

臨床上可分為嬰兒型及幼兒型，前者生后幾個月內(nèi)發(fā)病，男嬰多見，為常染色體隱性遺傳，后者常在2歲后出現(xiàn)癥狀，以女性多見，為染色體顯性遺傳，dRTA主要臨床特點有：

一、發(fā)病年齡

原發(fā)性dRTA可以在生后即有臨床表現(xiàn)，但出現(xiàn)典型癥狀時多在2歲以后。

二、慢性酸中毒表現(xiàn)

生長發(fā)育落后及厭食，惡心，嘔吐，腹瀉，便秘等慢性代謝性酸中毒表現(xiàn)，有時生長落后為惟一表現(xiàn)，不完全型dRTA可無酸中毒表現(xiàn)而僅出現(xiàn)低鉀，肌無力或腎鈣化。

三、尿濃縮功能減退多飲

多尿，不明原因脫水，還可出現(xiàn)脫水熱，休克，系由于低鉀引起尿濃縮功能減退所致。

四、低鉀血癥

肌肉軟弱無力甚至周期性癱瘓等低鉀表現(xiàn)比較突出，系泌H+減少引起低鉀血癥所致，嚴重時影響心臟，出現(xiàn)期前收縮等嚴重心律失常和循環(huán)衰竭。

五、佝僂病表現(xiàn)

骨質(zhì)脫鈣，骨骼軟化，骨骼畸形，前囟寬大且閉合延遲等佝僂病表現(xiàn)，維生素D治療無效。

六、腎鈣化與腎結(jié)石

?腎結(jié)石常見于年長兒及成人，可與腎鈣化同時或單獨出現(xiàn)，并可伴有血尿，腎積水與泌尿道感染，結(jié)石多為磷酸鈣，少數(shù)為草酸鈣和鳥糞石，膿尿常持續(xù)存在，可能與腎鈣化有關。

七、幾種特殊的dRTA

1、兼有近端腎小管性酸中毒和遠端腎小管性酸中毒（Ⅲ型）：見于嬰兒，可早至生后1月發(fā)病，隨著年齡增長，HCO3-丟失可減輕。

2、不完全性dRTA：可伴有腎鈣化但無代謝性酸中毒，雖尿液酸化障礙，但排NH+4多，排TA少，大多在對完全性dRTA家族進行篩查時發(fā)現(xiàn)，也有不少為散發(fā)病例或繼發(fā)于其他疾病。

3、dRTA伴耳聾：為常染色體隱性遺傳，男女均可患病，耳聾出現(xiàn)時間從新生兒期至年長兒不等。

4、短暫性腎小管酸中毒：最早由Lightwood于1935年報道，酸中毒為一過性，可能是一些未被認識的環(huán)境因素所致，如維生素D中毒，磺胺藥腎損害或汞中毒等，多在2歲左右自愈。

5、繼發(fā)性dRTA：見于多種全身性疾病或腎臟疾病，患者同時具有原發(fā)病的臨床表現(xiàn)，本病典型者診斷不難，根據(jù)生長發(fā)育落后，煩渴，多飲，多尿，頑固性佝僂病和腎鈣化，腎結(jié)石等表現(xiàn)，血生化檢查具備五低兩高特征，即低血磷，低血鉀，低血鈣，低血鈉和低二氧化碳結(jié)合力（或低血清pH值）以及高血氯，高血清堿性磷酸酶，且在酸中毒時，尿pH〉

6、即可確定診斷，下述一些診斷試驗主要用于酸中毒不明顯的不完全性dRTA診斷，以及用于了解dRTA是泌H+缺陷，電壓依賴性缺陷（高K+性dRTA），還是梯度缺陷（反漏型）。

繼發(fā)性RTA可見于腎小管間質(zhì)性腎炎，原發(fā)性甲狀腺功能亢進或甲狀旁腺功能亢進，維生素D中毒，肝硬化，慢性活動性肝炎，鋰中毒等，因此，積極治療和防治上述疾病為預防繼發(fā)性RTA的可靠方法。

1、尿pH：尿pH反映尿中H+量，dRTA時，盡管血pH〈7。35，但尿pH仍≥6。0，并且還可高達6。5，7。0以上，測定尿pH必須采用pH計，pH試紙以及尿液分析儀測定的結(jié)果不夠準確，只測定尿pH有一定局限性，尿pH〈5。5并不能說明尿酸化功能一定完好，如患兒有泌NH3障礙，但由于少量H+不能與NH3結(jié)合成NH+4，尿pH仍可〈5。5，因此應同時測定尿pH與尿NH+4，以綜合分析，判斷。

2、尿可滴定酸及尿NH+4的測定：遠端腎小管分泌的H+大部分與NH3結(jié)合成NH+4排出，另一部分以可滴定酸的形式排出，因此，尿可滴定酸與NH+4之和代表腎臟凈酸排泄量，在體內(nèi)酸性物質(zhì)增多時，正常人尿pH可〈5。5，尿中可滴定酸及NH+4排出率可分別達25μmol/min及39μmol/min，在遠端腎小管酸中毒時，兩者均明顯降低。

3、尿電解質(zhì)及尿陰離子間隙：dRTA大多有尿鈉排泄增多以及尿鈣增高，尿Ca/Cr〉0。21，24h尿鈣〉4mg/（kg·d），尿陰離子間隙=Na++K+-Cl-可反映尿NH+4水平，為正值時提示尿NH+4排泄減少。

4、血氣分析及電解質(zhì)：dRTA的典型改變?yōu)楦呗妊Y性陰離子間隙正常的代謝性酸中毒，不完全性dRTA可表現(xiàn)為代償性代謝性酸中毒或正常，血陰離子間隙（aniongap，AG）=Na++K+-（C1-+HCO3-），正常為8～16mmol/L，增高表明體內(nèi)無機酸根（如硝酸根，硫酸根）或（和）有機酸根離子等酸性產(chǎn)物潴積，RTA時C1-代償了HCO3-的減低，因而AG正常，血鉀降低也是dRTA的重要表現(xiàn)，甚至為不完全性dRTA的惟一表現(xiàn)，血鈉及血鈣可正?；蚪档?。

5、尿二氧化碳分壓檢測：正常人給予碳酸氫鈉或中性磷酸鹽后，到達遠端小管的HCO3-或HPO42-增多，前者與H+結(jié)合生成H2CO3；后者與H+結(jié)合生成H2PO4-，再與HCO3-生成H2CO3，進而生成CO2，使尿CO2分壓增高，dRTA時由于泌氫障礙，尿CO2不升高，尿CO2分壓與血CO2分壓差值〈20mmHg，正常人〉30mmHg，6。24h尿枸櫞酸dRTA時常減低，影像學檢查可了解骨病情況并發(fā)現(xiàn)腎結(jié)石，超聲波檢查可了解腎臟有無鈣化及結(jié)石，心電圖檢查可發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，如低鉀血癥和心臟損害等。

在飲食中注意食用含鉀、含鈣及富含維生素蔬菜，具體含鉀高食物主要是地下塊莖，如土豆、地瓜、山藥等，水果如橘子、香蕉，如果腎功能還正常，補鈣也是很重要的，在糾酸方面就是碳酸氫鈉、碳酸鈣、及看看腎病飲食。
1.飲食總則：飲食要吃得清淡一些，忌食用酒及辛辣性食物，少食油膩及含動物蛋白多的葷腥食物(如肥肉、蝦、蟹等)。不同的腎臟病，飲食也不同。
2.我們正常成年人每天攝入鹽量約5—6克，鹽為氯化鈉，堿為碳酸鈉，蘇打為碳酸氫鈉，進食含鈉的鹽堿過多，容易使水潴留在人體內(nèi)，誘發(fā)水腫，所以對腎性水腫患者應該控制鹽堿入量，每人進鹽2—3克即為低鹽飲食。無鹽飲食也不科學，時間長了易乏力、頭暈等。
3.正常人尿量一般一天1500—2000ml，急性腎炎、急性腎衰少尿期以及腎病綜合征、慢性腎衰伴少尿浮腫患者，要控制入水量(包括飲水量、食物含水量和靜脈用藥的液體量)。因為喝進去排不出去，水潴留在人體內(nèi)加重水腫，也易加重高血壓，此時水入量以尿量加500ml為宜。尿量增多后入水量可放寬。而尿量正常的患者正常飲水。另外，泌尿系感染患者如急性腎盂腎炎、尿道炎、膀胱炎等，除及時就診服藥外，多飲水、多排尿?qū)Σ〉目祻褪鞘钟欣摹?br data-filtered="filtered" style="color: rgb(34, 34, 34); font-family: tahoma, arial, sans-serif; font-size: 15px; text-align: justify; text-indent: 30px; white-space: normal; background-color: rgb(255, 255, 255);"/>4.腎臟病人優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，每天每公斤體重0.7～1.0克，需根據(jù)尿蛋白量和腎功能指導個體。
5.有些腎臟病人病程長，恢復慢，經(jīng)?；ハ嘤懻?，交流信息、體會。需要說明的是，每人都有各自的特點，不要互相效仿。
6、在治療期間，如有感冒、發(fā)燒、感染、等情況出現(xiàn)，應急時與?？漆t(yī)生聯(lián)系，以便及時治療，避免并發(fā)癥加重。
7.不要暴飲暴食，不食用不潔食物。8.保持大便通暢，有利于廢物的排出，減少毒物的吸收。養(yǎng)成規(guī)律排便的習慣，多食蔬菜、水果，必要時用軟化劑。

一、治療

dRTA的治療以控制酸中毒，糾正電解質(zhì)紊亂，防止骨骼畸形及腎臟鈣化為原則，繼發(fā)性dRTA應盡可能消除病因，對于先天性dRTA需終身堅持服藥，在兒童生長發(fā)育時期尤為重要：

1、糾正酸中毒dRTA應給予2～5mmol/（kg·d）的堿性藥物，以糾正酸中毒，防止各種骨病及生長落后的發(fā)生，可選用：

（1）碳酸氫鈉0。2～0。4g/（kg·d），（2）Shohl合劑，含14％枸櫞酸及9。8％枸櫞酸鈉，2～5ml/（kg·d）。

（3）10％枸櫞酸鈉及10％枸櫞酸鉀合劑，2～5ml/（kg·d）。

2、糾正電解質(zhì)紊亂嚴重低鉀者可短期服用氯化鉀，長期服用易加重高氯性酸中毒，一般情況下可使用Shohl合劑或單用10％枸櫞酸鉀口服，劑量2～4ml/（kg·d）；有低鈣血癥者可適當補充鈣劑，如10％葡萄糖酸鈣2ml/（kg·d），總量〈20ml/d。

3、骨病與腎臟鈣化防治糾正酸中毒是防治骨病與腎鈣化的關鍵，對伴有骨病者可應用維生素D制劑，如維生素D5000～1萬U/d，1，25-（OH）2D3（Rocaltrol，0。25？？g/d）治療，應注意高鈣血癥發(fā)生，對高鈣尿癥，可服用上述枸櫞酸制劑治療，必要時還可加氫氯噻嗪（雙氫克尿噻），2mg/（kg·d），口服，常可減輕高鈣尿癥，并促進溶石與排石。

4、手術治療適用嚴重骨骼畸形影響功能者。

二、預后

原發(fā)性遠端腎小管性酸中毒的預后一般較好，與治療開始的早晚，是否堅持合理的治療密切相關，如能在嬰兒早期開始治療，不但生長發(fā)育正常，且能阻止腎鈣化，腎結(jié)石的發(fā)生率也明顯降低，從而可防止腎實質(zhì)性損害，如中止治療，酸中毒及有關癥狀將復發(fā)，繼發(fā)性dRTA的預后與原發(fā)病有關。