1、發(fā)病原因

　　黃熱病病毒屬蟲媒病毒B組披膜病毒科，病毒直徑約22～38nm，呈球形，有包膜，含單股正鏈RNA。易被熱、常用消毒劑、乙醚、去氧膽酸鈉等滅活，但在血中能于4℃保存1個(gè)月，在50％甘油中于0℃下可存活數(shù)月，于-70℃或冷凍干燥條件下可保持活力數(shù)年。

　　最初分離的黃熱病毒Asibi株通過組織培養(yǎng)弱化成17D株，用以制備減毒活疫苗，預(yù)防效果良好。

　　2、發(fā)病機(jī)制

　　病毒侵入人體后，迅速進(jìn)入局部淋巴結(jié)，并在其中不斷繁殖，3～4天后進(jìn)入血液循環(huán)形成病毒血癥。繼之，病毒侵入肝、脾、腎、心、骨髓、淋巴等處。數(shù)日后病毒從血中消失，而淋巴結(jié)、脾、骨髓中依然存在。

　　黃熱病的病理損害是由于病毒聚集于不同器官和組織并在其中繁殖所致，主要受損臟器為肝、腎、心，其他組織器官亦可有不同程度的退行性變。

　　肝臟病變主要在小葉中帶，肝細(xì)胞混濁腫脹，胞核變大，呈多發(fā)性微小空泡性脂肪改變，凝固性壞死及嗜酸透明變性。炎癥反應(yīng)輕微或缺乏，無明顯組織增生。嚴(yán)重肝臟病變可導(dǎo)致深度黃疸、出血及低血糖等。腎臟病變輕重不一，自腎小管上皮濁腫至腎小管壞死，特殊染色可見腎小球基底膜增厚，球囊間隙與近端腎小管腔內(nèi)有蛋白質(zhì)物質(zhì)。遠(yuǎn)端腎小管存在透明與色素管型。腎功能減退和尿毒癥系因血容量減少，腎小管壞死等所引起。心肌有廣泛退行性變和脂肪浸潤。重癥病例可有灶性出血，病變常累及竇房結(jié)和希氏束，臨床可出現(xiàn)心率減慢、心律失常、心衰等癥狀。腦部偶見水腫及小的出血灶。組織學(xué)變化以細(xì)胞變性、脂肪浸潤、壞死，而無明顯的炎癥細(xì)胞浸潤為特點(diǎn)。病灶呈散在性分布。

　　1、可能發(fā)生腎小球內(nèi)有免疫復(fù)合物以及腎小球淀粉樣變性的沉積所致，出現(xiàn)蛋白尿及血尿。

　　2、由于細(xì)菌性感染，容易并發(fā)肺部炎癥、齒齦潰爛、細(xì)菌性痢疾、走馬疳等。

　　3、急性粒細(xì)胞缺乏癥，主要表現(xiàn)為表現(xiàn)為高熱、極度衰竭、壞死、口咽部潰瘍、局部淋巴結(jié)腫脹以及外周血象中粒細(xì)胞顯著減少，甚至消失。

　　4、由于血小板減少，患者常發(fā)生牙齦出血、鼻衄等癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)展成DIC引起嚴(yán)重出血。

　　5、其他重要并發(fā)癥有休克、腸出血、心臟損害、多臟器功能減退等。

　　一、臨床表現(xiàn)

　　潛伏期3～6天，多數(shù)受染者癥狀較輕，可僅表現(xiàn)為發(fā)熱，頭痛，輕度蛋白尿等，持續(xù)數(shù)日即恢復(fù)，重型患者只發(fā)生在約15％的病例，病程經(jīng)過可分為4期。

　　1、感染期：急起高熱伴有寒戰(zhàn)，劇烈頭痛及全身痛，明顯乏力，食欲不振，惡心，嘔吐，腹瀉或便秘等，患者煩躁不安，結(jié)膜充血，面，頸潮紅，心率與發(fā)熱平行，以后轉(zhuǎn)為相對(duì)心搏徐緩，本期持續(xù)約3天，此時(shí)病毒在血中達(dá)高滴度，成為蚊蟲感染的來源，期末可有輕度黃疸，蛋白尿。

　　2、緩解期：發(fā)熱部分或完全消退，癥狀緩解，持續(xù)數(shù)小時(shí)至24h。

　　3、中毒期：發(fā)熱與癥狀復(fù)現(xiàn)，且更加重，此期毒血癥消退，出現(xiàn)肝，腎，心血管功能損害以及出血癥狀，血清膽紅素明顯升高，凝血酶原時(shí)間延長，蛋白尿，少尿與氮質(zhì)血癥的程度和病情成正比，本期突出癥狀為嚴(yán)重的出血如齒齦出血，鼻出血，皮膚黏膜瘀斑，胃腸道，尿道和子宮出血等，心臟常擴(kuò)大，心搏徐緩，心音變?nèi)?，血壓降低，常伴有脫水，酸中毒，?yán)重者出現(xiàn)譫妄，昏迷，尿閉，頑固性呃逆，大量嘔血，休克等，本期持續(xù)3～4天或2周，常在第7～10天發(fā)生死亡。

　　4、恢復(fù)期：體溫下降至正常，癥狀和蛋白尿逐漸消失，但乏力可持續(xù)1～2周或更久，此期仍需密切觀察心臟情況，個(gè)別病例可因心律不齊或心功能衰竭死亡，存活病例一般無后遺癥。

　　二、診斷

　　黃熱病根據(jù)病情輕重，可分為極輕型，輕型，重型和惡性型。

　　1.極輕型和輕型：僅靠臨床難以作出診斷，因其發(fā)熱，頭痛，肌痛僅持續(xù)1～2天自愈，難以與流感，登革熱等相鑒別，只有依靠病原學(xué)或血清學(xué)試驗(yàn)方能證實(shí)，這兩型病例數(shù)多，易忽略，是流行病學(xué)上的重要傳染源，輕癥和隱性感染常需依賴血清免疫學(xué)試驗(yàn)包括單克隆抗體，ELISA等技術(shù)始能得出結(jié)論，也可采用PCR檢測(cè)血標(biāo)本的病毒RNA，必要時(shí)作血液的乳鼠腦內(nèi)接種以分離病毒，若患者以往未患過同屬病毒感染，則血凝抑制試驗(yàn)，中和試驗(yàn)，補(bǔ)結(jié)試驗(yàn)等的陽性結(jié)果即可藉以作出診斷，如第2份血清中仍無特異性抗體的出現(xiàn)，則可將黃熱病的可能性除外。

　　2、重型和惡性型：黃熱病臨床上可分為三期，全病程10天左右，重癥病例的診斷一般無困難，流行病學(xué)資料及一些特殊臨床癥狀如顏面顯著充血，明顯相對(duì)緩脈，大量黑色嘔吐物，大量蛋白尿，黃疸等均有重要參考價(jià)值。

　　1、管理傳染源患者宜就地治療，予以防蚊隔離。加強(qiáng)國境檢疫，要求來自疫區(qū)的旅行者必需持有效的預(yù)防接種證書。

　　2、切斷傳播途徑本病流行的規(guī)模取決于適于媒介蚊蟲密度增加的條件，防蚊、滅蚊是重要措施之一。

　　3、保護(hù)易感者預(yù)防接種是防止暴發(fā)流行和保護(hù)易感者的有效措施。長期使用的歷史證明黃熱病減毒活疫苗17D是一種有效的疫苗，劑量0.5～1.0ml皮下注射一次即可，接種后7～9天即可產(chǎn)生免疫力，保持10年以上，雞蛋過敏者應(yīng)慎用。自1945年應(yīng)用以來總劑量已達(dá)20億人份，只發(fā)現(xiàn)18例腦炎與疫苗有短暫的聯(lián)系，其中15例年齡均在4個(gè)月或4個(gè)月以下的兒童，提示這種減毒活疫苗有嗜神經(jīng)性，特別是對(duì)未成熟神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用是明確的。有的國家規(guī)定6個(gè)月以下兒童不應(yīng)接種。近期研究表明黃熱病疫苗與乙肝疫苗、脊髓灰質(zhì)炎疫苗、傷寒Vi多糖菌苗聯(lián)合接種，均不會(huì)減低各自的免疫效果，副反應(yīng)也未增加。

1、一般常規(guī)及生化檢查早期中性粒細(xì)胞數(shù)減少，血小板計(jì)數(shù)正常或稍減少，血清膽紅素，ALT，AST等升高，病程等4～5天尿蛋白可增高至3～5g/L，大便隱血常呈陽性，腦脊液壓力常增高，細(xì)胞數(shù)正常，心電圖可示ST-T波異常，PR和QT間期改變等，凝血時(shí)間，凝血酶原時(shí)間及部分凝血活酶時(shí)間延長見于黃疸病例。

　　2、病毒分離取病程4日以內(nèi)的患者血液注入乳鼠腦內(nèi)或傳代的Vero細(xì)胞，可分離出病毒，并用血清免疫學(xué)進(jìn)行鑒定。

　　3、血清免疫學(xué)試驗(yàn)取急性期及發(fā)病后2～4周的恢復(fù)期血清作IgM抗獲ELISA(IgMontibodycaptureELISA)，血凝抑制試驗(yàn)，補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)或中和試驗(yàn)，IgM抗體，血凝抑制抗體和中抗體在發(fā)病后5～7天內(nèi)出現(xiàn)，CF抗體在病后7～14天內(nèi)出現(xiàn)，恢復(fù)期血清的抗體效價(jià)呈4倍以上增高者可確診為本病，由于IgM和CF抗體存在的時(shí)間相對(duì)較短，效價(jià)升高時(shí)提示近期感染，如血清內(nèi)有特異性IgG抗體且效價(jià)無動(dòng)態(tài)變化，則提示病人過去曾感染過本病。

　　采用ELISA方法檢測(cè)發(fā)病早期血清中的病毒抗原，有助早期診斷，此方法特異，敏感性較高，可在數(shù)小時(shí)內(nèi)獲結(jié)果，在一般實(shí)驗(yàn)室均可采用。

　　4、病毒核酸的檢測(cè)應(yīng)用逆轉(zhuǎn)錄(RT)-PCR方法檢測(cè)黃病毒RNA，特異性強(qiáng)，靈敏度高，國內(nèi)外均有報(bào)道，為本病的早期，快速診斷提供了可靠的方法，但此項(xiàng)檢查需要一定的技術(shù)和條件，一般實(shí)驗(yàn)室難以推廣。

　　5、肝穿刺檢查對(duì)患者不宜進(jìn)行肝穿刺，因可導(dǎo)致出血等嚴(yán)重后果，對(duì)死亡病例可用內(nèi)臟穿刺刀截取小塊肝組織作病理檢查，小鼠接種和酶免疫測(cè)定(應(yīng)用單克隆抗體或人多克隆IgM抗體)。

　　6、心電圖可見PR及QT間期延長及ST-T波異常。

　　黃熱病患者給予高蛋白流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，吃蓮藕比較好。

　　蓮藕的食療價(jià)值：生藕味甘、性寒，入心、脾、胃經(jīng)；具有清熱、生津、涼血、散瘀、補(bǔ)脾、開胃、止瀉的功效；主治熱病煩渴、吐血、衄血、熱淋。熟藕性溫、味甘；具有益胃健脾、養(yǎng)血補(bǔ)益、生肌、止瀉功的功效；主治肺熱咳嗽、煩躁口渴、脾虛泄瀉、食欲不振。

　　忌吃肥膩食品。如肥肉、奶油、油炸食品等均屬肥膩食品忌飲酒及大量飲咖啡、濃茶。

　　一、治療

　　本病無特效療法，曾試用于干擾素誘導(dǎo)劑polyⅠ∶C和病毒唑(ribavirin)于恒河猴的早期實(shí)驗(yàn)性感染，未獲明顯效果。

　　1、一般治療：臥床休息至完全恢復(fù)為止，即使輕癥病例也不可忽視，以防止心血管系統(tǒng)突然發(fā)生變化，活動(dòng)量宜逐漸增加。飲食以流質(zhì)或半流質(zhì)為宜，發(fā)生頻繁嘔吐時(shí)禁食，并于靜脈內(nèi)適量補(bǔ)液，給予5％～10％葡萄糖鹽水或血漿，但需注意水、電解質(zhì)和酸堿平衡。

　　2、對(duì)癥治療：高熱給予酒精擦浴或其他物理降溫措施。劇烈頭痛可采用小量解熱鎮(zhèn)痛劑，但忌用可導(dǎo)致出血的阿司匹林、消炎痛等。止吐可用胃復(fù)安5～10mg口服或肌注，呃逆嚴(yán)重可肌注或靜注利他林10～20mg等。腎上腺皮質(zhì)激素可試用于有心肌損害者，同時(shí)給氧吸入。有繼發(fā)細(xì)菌感染或并發(fā)瘧疾者給予合適抗菌藥物或抗瘧藥。休克、DIC、尿毒癥、心力衰竭等的處理見有關(guān)各節(jié)。

　　重癥病人如能進(jìn)入重點(diǎn)監(jiān)護(hù)室，則某些病例可能因而獲救。

　　二、預(yù)后

　　輕癥患者一般順利恢復(fù)，不留后遺癥。重癥患者的病死率隨每次流行而異，受種族、年齡、其他乙組蟲媒病毒引起的免疫狀態(tài)等多因素影響，可達(dá)30％～50％。