1、發(fā)病原因

　　風(fēng)濕性三尖瓣關(guān)閉不全系由風(fēng)濕性三尖瓣炎反復(fù)發(fā)作引起瓣葉增厚、攣縮和腱索粘連、增粗、縮短所致瓣葉閉合不良，多伴三尖瓣狹窄和二尖瓣、主動脈瓣病變。

　　2、發(fā)病機(jī)制

　　器質(zhì)性三尖瓣關(guān)閉不全時，右心室收縮期可使部分血液反流入右心房，反流量決定三尖瓣關(guān)閉不全嚴(yán)重程度，右心房壓及肺動脈壓升高程度。右心房壁薄，早期即可因右心房容量負(fù)荷增加而擴(kuò)大；舒張期右心室除接受正常從上、下腔靜脈回流入右心房血液外，尚需接受上次心動周期反流入右心房的血液，逐漸引起右心室舒張期容量負(fù)荷過重而擴(kuò)大。相對性三尖瓣關(guān)閉不全尚有二尖瓣、主動脈瓣病變及肺動脈高壓等引起的血流動力學(xué)異常。由于右心房壁薄代償功能較差，早期即可出現(xiàn)體循環(huán)靜脈淤血。隨著反流量的增加，右心室愈加擴(kuò)張，遂引起右心室舒張末壓升高，右心房平均壓及體循環(huán)靜脈壓相繼升高，最終產(chǎn)生右心衰竭。

　　1、呼吸道感染：長期肺淤血易導(dǎo)致肺部感染，可進(jìn)一步加重或誘發(fā)心力衰竭。

　　2、心力衰竭：是常見并發(fā)癥和致死主要原因。

　　3、心房顫動：常見于慢性重度關(guān)閉不全患者，出現(xiàn)較晚。

　　4、感染性心內(nèi)膜炎。

　　5、栓塞：由于附壁血栓脫落而致，腦栓塞最為多見。

　　臨床上單獨(dú)三尖瓣關(guān)閉不全很少見，多數(shù)繼發(fā)于二尖瓣和（或）主動脈瓣疾患，或原發(fā)，繼發(fā)性肺動脈高壓伴右室擴(kuò)大所引起，故以原發(fā)病癥狀為主。

　　一、癥狀

　　三尖瓣關(guān)閉不全本身產(chǎn)生癥狀：

　　1、乏力：系心排血量減少所致。

　　2、頭，頸靜脈搏動感：由收縮期反流入右心房的血液引起搏動逆?zhèn)髦令^，頸靜脈所致。

　　3、肝，胃腸道淤血所致腹脹，胃食欲不振，消化不良。

　　二、體征

　　1、右室擴(kuò)大可使心尖搏動及心濁音界向左移位，心前區(qū)有抬舉性搏動，右心房擴(kuò)大于胸骨右緣可見搏動。

　　2、聽診

　　（1）三尖瓣區(qū)收縮期雜音：于胸骨左緣第4，5肋間或劍突下可聽到音調(diào)較高，全收縮期吹風(fēng)樣反流性雜音，雜音在深吸氣末增強(qiáng)，稱Carvallo征，呼氣和作Valsalva動作時，則雜音減弱，若右心室明顯肥厚，擴(kuò)大并作順鐘向轉(zhuǎn)位時，雜音可傳至心尖區(qū)，需與慢性二尖瓣閉鎖不全作鑒別（詳見二尖瓣閉鎖不全），若為心力衰竭引起的功能性三尖瓣閉鎖不全，當(dāng)心衰糾正后，雜音可明顯減輕。

　?。?）第1心音常減弱：伴肺動脈高壓者P2可增強(qiáng)，由于舒張?jiān)缙谕ㄟ^三尖瓣口被動充盈量增多，可于三尖瓣區(qū)聽到S3，當(dāng)右心室功能不全時則產(chǎn)生S3奔馬律，如合并二尖瓣病變常有心房顫動。

　　（3）三尖瓣區(qū)舒張期雜音：單純嚴(yán)重三尖瓣關(guān)閉不全患者，由于舒張期通過三尖瓣口血流量增多及速率增速，可于三尖瓣區(qū)聞及較柔和，短促舒張中期隆隆性雜音。

　　3、頸靜脈搏動和肝臟擴(kuò)張性搏動：為三尖瓣關(guān)閉不全的特征，嚴(yán)重三尖瓣關(guān)閉不全時患者于坐位或半臥位可見擴(kuò)張的頸靜脈如同水柱一樣隨心臟搏動而上下移動，頸靜脈CV波增大，觸肝臟搏動時囑患者暫停呼吸，兩手分別置于肝臟前后面，可捫到收縮晚期擴(kuò)張性搏動，系三尖瓣反流引起肝臟血容量增加而引起的擴(kuò)張。

　　4、體循環(huán)淤血：肝臟大，肝頸靜脈回流征陽性，腹水和下肢水腫。

　　根據(jù)臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查，尤其是結(jié)合超聲心動圖檢查，診斷多可確立。

　　風(fēng)心病可以進(jìn)行有效的預(yù)防，主要措施包括：

　　一、有效的一、二級預(yù)防

　　1、有效的一級預(yù)防：指防止風(fēng)濕熱的初次發(fā)作，關(guān)鍵是早期診斷和治療甲鏈性扁桃體咽炎，首選藥物為青霉素。黃震東學(xué)者開展群體性風(fēng)濕熱一級與預(yù)防研究，早期發(fā)現(xiàn)甲鏈性扁桃體咽炎并早期進(jìn)行藥物干預(yù)，其結(jié)果顯示，干預(yù)半年可使群體中甲鏈性扁桃體咽炎病例減少高達(dá)95.4％～100％，達(dá)到群體性風(fēng)濕熱一級預(yù)防效果。

　　2、積極的二級預(yù)防：指預(yù)防風(fēng)濕熱的復(fù)發(fā)，對曾經(jīng)患風(fēng)心熱或現(xiàn)有風(fēng)濕病患者至關(guān)重要。風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)最多見于初次發(fā)作后的頭5年，5年后復(fù)發(fā)者僅占5％。預(yù)防對象主要是指有明確風(fēng)濕熱病史和（或）確診的風(fēng)心病患者。對初發(fā)風(fēng)濕熱而無心臟炎的患者，在最后一次風(fēng)濕熱發(fā)作后預(yù)防5年，至少延續(xù)到18～20歲以上；如果有心臟炎者，應(yīng)延長甚至終生。對慢性風(fēng)濕性心瓣膜病患者，預(yù)防時限要長，一般至50歲甚至終生；即使PBMV（經(jīng)皮穿刺二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)）或換瓣術(shù)后仍要預(yù)防風(fēng)濕活動。

　　二、預(yù)防措施要點(diǎn)

　　1、預(yù)防風(fēng)濕熱：是關(guān)鍵，在使用藥物時需個體化。注射青霉素要特別警惕過敏性休克的發(fā)生，門診注射時，應(yīng)有相應(yīng)的急救設(shè)施。

　　2、避免擁擠：特別是家庭臥室和學(xué)校教室，保持良好通風(fēng)，不宜出入人多擁擠的場所。因甲鏈球菌在人與人之間的快速傳播，可能增加感染的機(jī)會。

　　3、合理安排生活和工作：注意勞逸結(jié)合，避免精神和體力的過勞和不良刺激、情緒激動、睡眠不足等，戒煙酒，避免暴飲暴食和超體重。心功能不全者應(yīng)避免劇烈運(yùn)動和突然用力，如跑步、游泳、舉重、趕車等。心功能Ⅰ級者基本可過正常人生活，但不宜參加競技性體力活動；心功能≥Ⅱ級者應(yīng)避免中、重體力勞動，如有不適應(yīng)及時休息與治療。女性患者心功能Ⅰ～Ⅱ級可考慮妊娠，但需在孕期內(nèi)嚴(yán)密觀察，心功能Ⅲ級以上者不宜妊娠。

　　4、定期檢查：主要對象是心功能代償者，Ⅱ級或以上患者均應(yīng)積極進(jìn)行介入和外科手術(shù)治療。

　　5、掌握風(fēng)濕熱及風(fēng)心病的自我保健能力：風(fēng)心病患者要學(xué)會一些簡單的防治知識和技能，如測體溫、數(shù)脈搏、聽心率、測血壓、量尿量、稱體重、低鹽飲食等。并熟悉風(fēng)濕活動、心力衰竭、動脈栓塞和感染性心內(nèi)膜炎等主要臨床表現(xiàn)。

　　6、預(yù)防并發(fā)癥和合并癥：重點(diǎn)是預(yù)防心力衰竭，風(fēng)心病患者低鹽飲食，避免用力過度、工作勞累、繼發(fā)感染、心律失常均很重要。對主動脈瓣病變或人工瓣膜置換術(shù)患者，必要時經(jīng)常使用抗生素預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎。

　　一、X線檢查：可見右心房，右心室明顯擴(kuò)大，上腔靜脈有收縮期搏動，若繼發(fā)于肺動脈高壓或左心病變，可有相應(yīng)X線征變化。

　　二、心電圖：右心房，右心室肥厚，常伴心房顫動；可有右束支傳導(dǎo)阻滯。

　　三、超聲心動圖（UCG）

　　1、M型和二維UCG：三尖瓣結(jié)構(gòu)異常，瓣葉脫垂，腱索斷裂等，收縮期三尖瓣對合不良，三尖瓣EF斜率增大，右心房，右心室擴(kuò)大等。

　　2、多普勒UCG：于三尖瓣右房側(cè)采樣，可探及收縮期湍流頻譜；彩色多普勒可顯示多彩鑲嵌的反流束，利用三尖瓣反流頻譜可計(jì)算出右心室壓或肺動脈壓。

　　有相當(dāng)多的正常人用多普勒可檢出三尖瓣反流，為生理性反流，應(yīng)與病理性反流相鑒別。

　　四、右心導(dǎo)管檢查：同時記錄的右心房，右心室壓力曲線，可見三尖瓣反流波“S”峰隨著反流程度加重而逐漸升高，并與正常充盈波“V”峰相連形成一類似右室的壓力曲線（右房壓力曲線右室化），右室造影可估計(jì)三尖瓣反流程度，右心室收縮壓或肺動脈收縮壓8.0kPa（60mmHg）時，表明右心室失代償所致，即功能性三尖瓣關(guān)閉不全。

　　三尖瓣閉鎖不全的飲食應(yīng)根據(jù)不同的癥狀，有不同情況的飲食要求，具體詢問醫(yī)生，針對具體的病癥制定不同的飲食標(biāo)準(zhǔn)。注意低鹽飲食。

　　1、器質(zhì)性三尖瓣閉鎖不全患者：如Ebstein畸形、完全性心內(nèi)膜墊缺損需手術(shù)治療，如三尖瓣成形術(shù)或人工瓣置換術(shù)。由于右心室壓力低，血流速率慢，三尖瓣如應(yīng)用機(jī)械瓣，其血栓發(fā)生率高，故多選用生物瓣。

　　2、功能性三尖瓣閉鎖不全患者：關(guān)鍵是治療原發(fā)病。繼發(fā)于二尖瓣病變的輕度三尖瓣反流，以行二尖瓣手術(shù)（二尖瓣成形術(shù)或人工瓣置換術(shù)）為主；繼發(fā)于二尖瓣病變的中、重度三尖瓣反流，除行二尖瓣治療外，多主張同時行三尖瓣環(huán)縮術(shù)。