1、發(fā)病原因

　　原發(fā)性結(jié)核病是結(jié)核桿菌首次侵入機(jī)體所引起的疾病。結(jié)核桿菌有4型：人型、牛型、鳥型和鼠型。而對(duì)人體有致病力者為人型結(jié)核桿菌和牛型結(jié)核桿菌。我國(guó)小兒結(jié)核病大多數(shù)由人型結(jié)核菌所引起。結(jié)核桿菌的抵抗力較強(qiáng)，除有耐酸、耐堿、耐酒精的特性外，對(duì)于冷、熱、干燥、光線以及化學(xué)物質(zhì)等都有較強(qiáng)的耐受力。濕熱對(duì)結(jié)核菌的殺菌力較強(qiáng)，在65℃30min，70℃10min，80℃5min即可殺死。干熱殺菌力較差，干熱100℃需20min以上才能殺死，因此干熱殺菌，溫度需高、時(shí)間需長(zhǎng)。痰內(nèi)的結(jié)核菌在直接太陽光下2h內(nèi)被殺死，而紫外線僅需10min。相反在陰暗處可存活數(shù)月之久。痰液內(nèi)的結(jié)核菌如用5％的石炭酸(苯酚)或20％漂白粉液消毒，則需24h方能生效。

　　2、發(fā)病機(jī)制

　　小兒機(jī)體過敏狀態(tài)較高，尤其是血管系統(tǒng)的高度過敏狀態(tài)，血管壁的通透性增強(qiáng)。當(dāng)機(jī)體免疫力減弱時(shí)，主要是原發(fā)灶或氣管支氣管旁的干酪性淋巴結(jié)侵入血管，大量結(jié)核菌侵入血循環(huán)，隨著其入侵的途徑、數(shù)量、次數(shù)及間隔時(shí)間長(zhǎng)短產(chǎn)生菌血癥，并通過血管壁和血管內(nèi)膜侵入肺間質(zhì)和肺實(shí)質(zhì)形成粟粒結(jié)節(jié)。由于結(jié)核菌入侵血流的途徑的不同，其發(fā)生的部位及類型也不一樣。當(dāng)結(jié)核菌侵入肺動(dòng)脈、支氣管動(dòng)脈經(jīng)右心入小循環(huán)則引起粟粒型肺結(jié)核。當(dāng)結(jié)核菌侵入肺靜脈，經(jīng)左心進(jìn)入大循環(huán)播散到周身器官，如肺、腦、肝、脾、腎腸以及腦膜、胸膜、腹膜及心包膜等則引起全身性粟粒結(jié)核。此外在急性傳染病后，機(jī)體免疫力降低或長(zhǎng)期大量應(yīng)用免疫抑制劑后，使結(jié)核病灶惡化、進(jìn)展，促進(jìn)病變侵蝕血管而增加大量結(jié)核桿菌進(jìn)入血流的機(jī)會(huì)，均可導(dǎo)致本病。

急性血行播散型肺結(jié)核，不僅只侵犯肺臟，它可以引起全身粟粒性改變。最常見的并發(fā)癥是結(jié)核性腦膜炎，結(jié)核性腦膜炎是一種有結(jié)核桿菌引起的腦血管病性疾病，近年來結(jié)核性腦膜炎的發(fā)病率有逐漸增加的趨勢(shì)，如果耽誤治療，引起嚴(yán)重的后遺癥，甚至影響病人的生命。另外還可引起肝、脾、腎、骨等的粟粒樣結(jié)節(jié)病變。出現(xiàn)腦膜刺激癥狀，明顯的中毒癥狀，營(yíng)養(yǎng)不良，心力衰竭，紫癜或出血等。

急性血行播散型肺結(jié)核是結(jié)核菌引起的敗血癥，起病急，常有明顯的結(jié)核中毒癥狀。常為高熱呈稽留熱或弛張熱型，部分患者有盜汗、消瘦、乏力、納差、全身不適等表現(xiàn)，呼吸道癥狀常有咳嗽、咳痰、部分患者有咯血、胸痛等表現(xiàn)。消化道癥狀表現(xiàn)為納差、腹脹、腹瀉、便秘等，此外，女性患者尚有閉經(jīng)等表現(xiàn)。合并結(jié)核性腦膜炎時(shí)，出現(xiàn)頭痛、嘔吐等高顱壓、腦膜刺激征的表現(xiàn)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)嗜睡、昏迷等神志改變。慢性或亞急性血行播散型肺結(jié)核起病緩慢，病程遷延。臨床癥狀可表現(xiàn)發(fā)熱、盜汗、乏力，結(jié)核中毒癥狀較急性輕，呼吸系癥狀可能較明顯。

一、控制傳染源、減少傳染機(jī)會(huì)

　　結(jié)核菌涂片陽性病人是小兒結(jié)核主要傳染源，早期發(fā)現(xiàn)和合理治療涂片陽性結(jié)核病人，是預(yù)防小兒結(jié)核病的根本措施。嬰幼兒患活動(dòng)性結(jié)核，其家庭成員應(yīng)作詳細(xì)檢查(攝胸片、PPD等)。對(duì)小學(xué)和托幼機(jī)構(gòu)工作人員應(yīng)定期體檢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和隔離傳染源，能有效地減少小兒感染結(jié)核的機(jī)會(huì)。

　　二、普及卡介苗接種

　　實(shí)踐證明，接種卡介苗是預(yù)防小兒結(jié)核病的有效措施。卡介苗為法國(guó)醫(yī)師Calmette和Guerin在1921年所發(fā)明，故又稱B.C.G，我國(guó)規(guī)定在新生兒期接種卡介苗，按規(guī)定卡介苗接種于左上臂三角肌上端，皮內(nèi)注射，劑量為0.05mg/次。劃痕法現(xiàn)已很少采用。衛(wèi)生部1997年通知取消7歲和12歲的卡介苗復(fù)種計(jì)劃。但必要時(shí)，對(duì)該年齡結(jié)素試驗(yàn)陰性兒童仍可給予復(fù)種。新生兒期卡介苗可與乙肝疫苗分手臂同天注射。

　　三、預(yù)防性化療

　　主要用于下列對(duì)象：

　　1、3歲以下嬰幼兒未接種過卡介苗而結(jié)素試驗(yàn)陽性者。

　　2、與開放性肺結(jié)核病人(多系家庭成員)密切接觸者。

　　3、結(jié)素試驗(yàn)新近由陰性轉(zhuǎn)為陽性者。

　　4、結(jié)素試驗(yàn)呈強(qiáng)陽性反應(yīng)者。

　　5、結(jié)素試驗(yàn)陽性小兒需較長(zhǎng)期使用腎上腺皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑者。

1、X線胸片

　　早期呈彌漫網(wǎng)織狀陰影，發(fā)病兩周后出現(xiàn)細(xì)小結(jié)節(jié)狀陰影，大小形態(tài)基本一致，兩肺廣泛分布，多數(shù)急性血行播散型肺結(jié)核表現(xiàn)為典型的“三均勻”即大小、密度、分布均勻的粟粒結(jié)節(jié)，部分伴有斑片狀、條索狀及/或空洞陰影。

　　2、肺部CT

　　急性血行播散型肺結(jié)核表現(xiàn)為直徑1-3mm大小、密度及分布均勻的粟粒結(jié)節(jié)，而亞急性和慢性患者表現(xiàn)以上中肺野為主的3-7mm大小、密度及分布不均勻的結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)的邊界多數(shù)尚清晰，但也有表現(xiàn)邊界模糊；結(jié)節(jié)隨機(jī)分布于肺小葉、小葉間隔及胸膜下。部分患者CT可見斑片狀、纖維條索狀和/或空洞陰影、伴縱膈和/或肺門淋巴結(jié)腫大、伴不同程度的胸腔積液或胸膜增厚。

　　3、痰結(jié)核桿菌涂片或培養(yǎng)

　　痰結(jié)核桿菌涂片或培養(yǎng)陽性是確診肺結(jié)核的金標(biāo)準(zhǔn)。但血行播散型肺結(jié)核的痰菌陽性率僅30％左右。而且痰菌陽性受諸多因素影響，如痰標(biāo)本選留不當(dāng)，查痰次數(shù)少，病變間歇排菌，引流支氣管阻塞等。纖維支氣管鏡檢能直接從病變周圍刷檢或活檢，從而提高了細(xì)菌學(xué)診斷依據(jù)。

　　4、結(jié)素試驗(yàn)

　　是結(jié)核病綜合診斷中一種輔助診斷方法。3歲以內(nèi)患者強(qiáng)陽性反應(yīng)者，應(yīng)視為有新近感染的活動(dòng)性結(jié)核病。結(jié)素試驗(yàn)陰性反應(yīng)除表示沒有結(jié)核菌感染外，尚應(yīng)考慮以下情況：結(jié)核菌感染后需4-8周才建立充分變態(tài)反應(yīng)，在該變態(tài)反應(yīng)產(chǎn)生之前，結(jié)素試驗(yàn)可呈陰性。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制藥物，或營(yíng)養(yǎng)不良等患者，結(jié)素反應(yīng)亦可暫時(shí)消失。嚴(yán)重結(jié)核病及各種危重患者對(duì)結(jié)素?zé)o反應(yīng)，或僅出現(xiàn)弱陽性，與人體免疫力及變態(tài)反應(yīng)暫時(shí)受抑制有關(guān)，待病情好轉(zhuǎn)，可轉(zhuǎn)為陽性反應(yīng)。其他如淋巴細(xì)胞免疫系統(tǒng)缺陷(如敗血病、淋巴瘤、結(jié)節(jié)病、艾滋病等)前者或年老體衰者的結(jié)素反應(yīng)亦常為陰性。

　　5、IFN-γ體外釋放檢測(cè)

　　結(jié)核分枝桿菌感染人體后能激活機(jī)體免疫系統(tǒng)，產(chǎn)生針對(duì)結(jié)核分枝桿菌的效應(yīng)性T淋巴細(xì)胞和記憶性T淋巴細(xì)胞，當(dāng)這些特異性T淋巴細(xì)胞再次遇到結(jié)核分枝桿菌抗原時(shí)，則能被激活，分泌細(xì)胞因子(如IFN-γ)。因此通過特異性抗原刺激后檢測(cè)患者全血或體液的IFN-γ有助于菌陰肺結(jié)核的診斷。

　　6、其它檢驗(yàn)

　　包括血常規(guī)、結(jié)核桿菌TaqMan-PCR、PPD皮試、抗結(jié)核抗體、紅細(xì)胞沉降率等，對(duì)診斷有一定參考意義。

小兒急性血行播散型肺結(jié)核患者的適宜飲食主要包括：1、宜吃具有增加組織免疫功能的食物；2、宜吃蛋白質(zhì)含量高的食物；3、宜吃氨基酸含量高的食物。

一、治療

　　1、全身治療

　　注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，合理的給予維生素和蛋白質(zhì)，體質(zhì)較差并伴有貧血者，可少量多次輸入新鮮血，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。

　　2、抗結(jié)核藥物化療

　　一般可應(yīng)用Sm20～30mg/kg(總量

　　3、腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用

　　改善一般狀況及減輕中毒癥狀，促進(jìn)病變的吸收?？蓱?yīng)用潑尼松(強(qiáng)的松)1～2mg/(kg·d)，

　　4、合并腦膜炎時(shí)

　　應(yīng)按結(jié)核性腦膜炎治療。

　　5、肺部病變較重

　　有廣泛融合并發(fā)心功能不全時(shí)酌情應(yīng)用洋地黃制劑或用異煙肼(INH)加地塞米松作霧化吸入，以改善心肺功能。

　　二、預(yù)后

　　本病如能早期診斷，積極給予合理、有效、持久的聯(lián)合治療，預(yù)后良好，可望治愈。如診斷治療過晚合并肺外結(jié)核，則預(yù)后較差。