一、發(fā)病原因

　　1、感染因素：HPV感染與生殖器尖銳濕疣的發(fā)生相關(guān)，HPV在體內(nèi)可以有長達40年的潛伏期，因而可以增加鱗狀細胞癌的發(fā)病率。鱗狀細胞癌與生殖器尖銳濕疣病史明顯相關(guān)（相對危險系數(shù)男性為26.9，女性為32.5），而移行細胞癌與此無關(guān)。應(yīng)用PCR檢測HPV-DNA（尤其是HPV-16）發(fā)現(xiàn)，80％以上的鱗狀細胞肛管癌組織內(nèi)呈陽性。肛門上皮細胞癌在男性同性戀病人中陽性率也可達80％。在女性病人及男性同性戀病人，高致癌類型人HPV感染更常見（尤其是HPV-13和HPV-16），且多在肛管癌組織內(nèi)呈陽性反應(yīng)，而肛門周圍的皮膚癌卻很少呈陽性反應(yīng)。由此可見，肛管癌正像子宮頸癌一樣，HPV參與了腫瘤的發(fā)生。在55％肛管癌病人的血清中可以檢測到HPV-16抗體，因此HPV-16抗體或許可以作為肛管癌的一項腫瘤標記物。在無生殖器濕疣的女性病人，肛門癌與Ⅰ型單純皰疹（相對危險系數(shù)4.1）和沙眼衣原體（chlamydiatrachomatis）（相對危險系數(shù)2.3）相關(guān)；而在無生殖器濕疣的男性病人則與淋?。╣onorrhoea）有關(guān)（相對危險系數(shù)17.2）。

　　在HIV感染的病人，肛門鱗狀上皮內(nèi)損害（analsquamousintraepitheliallesions，ASIL）和鱗狀細胞癌發(fā)生率亦較高。HIV感染后發(fā)生肛門癌的相對危險系數(shù)，在男性同性戀病人為84.1，而非同性戀病人為37.8；而在發(fā)生AIDS之前5年肛門癌相對危險系數(shù)則為13.9～27.4。另外發(fā)現(xiàn)，20％～45％的HIV陽性男性病人存在ASIL，而高度肛門鱗狀上皮。內(nèi)損害則被認為是一種癌前病變。晚近研究顯示，不論是在同性戀或是雙性戀病人，HIV感染后有利于HPV感染并可促進HPV的致病作用。統(tǒng)計表明，93％的HIV陽性男性病人肛門區(qū)組織內(nèi)可檢測到HPVDNA，而在HIV陰性者僅為61％。以上資料表明，HIV感染有利于有致癌特性HPV的復(fù)制，HIV能夠促進HPV相關(guān)性疾?。ㄈ鏏SIL和鱗狀細胞癌）。

　　2、吸煙：據(jù)報道，吸煙對HPV的致病作用有協(xié)同作用，但也有相反的報道。近期的一項研究表明，在絕經(jīng)前女性和初次月經(jīng)較晚的女性中，肛周癌（perianalcancer）發(fā)生與吸煙有顯著相關(guān)性；而在男性和絕經(jīng)后的女性病人則無相關(guān)性。據(jù)此推測，吸煙在肛周癌發(fā)病中的作用可能與抗雌激素作用有關(guān)。

　　3、相關(guān)疾病的影響：研究表明，一些良性肛門直腸性疾病與肛周癌的發(fā)生有關(guān)，如肛瘺、肛裂、肛周膿腫和痔。在這些良性疾病發(fā)生后的第1年，發(fā)生肛周癌的相對危險系數(shù)高（為12.0），隨后則明顯下降。也有人認為，這些疾病可能是肛周癌的并發(fā)癥，但病例對照研究顯示，這種可能性很小。

　　另外也有文獻報道健康搜索，炎癥性腸病與肛周癌有健康搜索一定的相關(guān)性；腎移植后免疫抑制可使HPV感染的機會增加100倍，因此也可增加肛周癌的發(fā)生率。

　　二、發(fā)病機制

　　1、生物學(xué)特點：鱗狀細胞癌起源于肛管上皮層，由于肛管上皮起源于胚胎外胚層，因此鱗狀細胞癌呈現(xiàn)較多的皮膚腺癌的特征，而呈現(xiàn)直腸腺癌的表現(xiàn)較少。具有強致癌類型的HPV（主要是HPV-13和HPV-16）能夠和肛管鱗狀細胞的DNA發(fā)生整合，因此在肛管癌的發(fā)生中起重要作用，在80％以上的肛管癌中可發(fā)現(xiàn)有整合的HPV-16。

　　目前，尚未發(fā)現(xiàn)遺傳易感體質(zhì)，但在肛管癌發(fā)生中可檢測到有p53和c-myc表達的基因異常。

　　2、組織學(xué)類型

　?。?）組織類型：鱗狀細胞癌（也稱表皮樣癌）是最常見的組織類型，約占肛周腫瘤的80％。發(fā)生在肛門周圍的腫瘤多數(shù)為角化上皮且分化良好；而位于肛管部位的腫瘤則多為非角化上皮且分化差。起源于肛管上部齒狀線周圍的腫瘤多為混合性，可同時有腺癌和鱗狀細胞癌，也稱之為移行癌性、泄殖腔源性癌或基底細胞癌，這三種術(shù)語實際上是同一個概念，但基底細胞癌目前最為常用。

　　基底細胞癌占肛門表皮樣癌的40％，但按照不同的評價標準，這一比例可能有所差別。從臨床和預(yù)后的角度，這二種類型的差別沒有相關(guān)性，因此治療上是基本相同的。

　　在基底細胞癌中，小細胞癌惡性程度較高，這種類型與小細胞肺癌相似，很容易轉(zhuǎn)移擴散。

　　肛門腺癌很少見（文獻報道一般為5％～10％，最多為18％），文獻報道的病例均為來源于肛瘺和低位直腸腫瘤的膠樣癌。

　?。?）癌前狀態(tài)：在80％的肛管鱗狀細胞癌中，可見到重度不典型增生和原位癌，尤其是來源于肛周移行區(qū)的鱗狀細胞癌更為常見。肛門鱗狀上皮內(nèi)損害是另一種癌前病變；Bowen樣丘疹病和Bowen’s病是常見的癌前疾病。

　?。?）ICD-O分類：國際腫瘤學(xué)疾病分類。

　　3、特殊類型：肛周區(qū)域的一些少見的組織亞型包括小細胞癌、淋巴瘤、惡性黑色素瘤和平滑肌肉瘤。惡性黑色素瘤占肛周癌的1％～4％，占所有惡性黑色素瘤的1％～2％，多數(shù)僅在顯微鏡下觀察到色素沉著，少數(shù)肉眼可見。肛門惡性黑色素瘤容易和血栓性痔核相混淆，因而易延誤診斷。

　　4、組織學(xué)分級：肛周癌的組織病理學(xué)分級如下：

　　G1：分化良好。

　　G2：中度分化。

　　G3：低分化。

　　G4：未分化。

由大腸埃希桿菌或厭氧菌等引起的肛管直腸周圍膿腫易并發(fā)肛瘺，一旦出現(xiàn)有肛門附近有膿性分泌物流出的孔道，就需要警惕已合并本病。對于體質(zhì)低下，以及長期使用免疫抑制劑患者，由于抗感染治療效果差，感染容易蔓延，甚至進入血液循環(huán)并發(fā)菌血癥，可以出現(xiàn)高熱表現(xiàn)，故臨床上應(yīng)引起重視。

一、癥狀

　　1、肛周癌的癥狀多為非特異性，常見便血，肛周瘙癢和不適感，癥狀常間斷出現(xiàn)故不易引起病人的警覺，70％～80％的肛周癌初始曾被診斷為良性疾病，Bowen’s病常伴有持續(xù)的肛周瘙癢，Paget’s病病人可以無癥狀，也可表現(xiàn)為肛周瘙癢和出血性紅斑，肛周癌常與Paget’s病，黏膜白斑，肛裂，肛瘺，痔等疾病相關(guān)，因此，常使肛周癌的診斷較為困難而發(fā)生誤診，由于這些原因?qū)е虏荒芗皶r早期診斷，就使得病情發(fā)展較快（60％～70％的病人腫塊直徑大于4cm），進而逐漸出現(xiàn)排便疼痛以及排便習(xí)慣的改變，這提示病變損害往往已較明顯，進展期可出現(xiàn)肛門失禁或直腸-陰道瘺的表現(xiàn)。

　　2、肛管癌多表現(xiàn)為肛管浸潤性潰瘍，潰瘍邊緣質(zhì)地稍硬；在上段肛管，腫瘤有時可呈息肉樣，但周邊仍可見浸潤性改變。

　　3、發(fā)生在下段肛管的腫瘤往往進展快，癥狀明顯，肛門部可見明顯的腫塊，或者腫塊位于陰道后部，也常累及肛門口，遠端直腸和其他鄰近組織器官（如陰道，前列腺等），在15％～20％的病人中，腫瘤可累及骨盆直腸間隙，可表現(xiàn)為肛周膿腫或瘺。

　　4、肛周癌也可見腹股溝淋巴結(jié)腫大，有時為首發(fā)表現(xiàn)，此時病人可尚無任何癥狀，但是腹股溝淋巴結(jié)腫大常被誤診為炎性淋巴結(jié)腫大或者疝氣而延誤肛周癌的及時治療。

　　5、個別病例在診斷出為肛周癌時已發(fā)生肝轉(zhuǎn)移。

　　二、臨床分期

　　1、分期標準

　?。?）確定部位

　　肛周腫瘤主要包括肛管腫瘤和肛門邊緣周圍組織發(fā)生的腫瘤兩個臨床類型，但這兩個部位的界限及腫瘤有時難以區(qū)分，因此目前有關(guān)的資料報道可能不盡一致。

　　按照1987年國際抗癌聯(lián)盟與美國癌癥協(xié)會以的標準，肛門邊緣區(qū)域是指皮膚皺紋與肛管黏膜或稍遠端區(qū)的連接部。

　　肛管是指肛門直腸環(huán)到肛門邊緣的區(qū)域，肛門邊緣因內(nèi)括約肌的擠壓而使黏膜呈齒狀，它包括移行上皮和齒狀線，但是，肛門邊緣區(qū)的兩側(cè)部分卻無明確的定義，而且肛門移行部的長度也不完全一致，既可在齒狀線上，也可在齒狀線下。

　?。?）分期方法

　　對肛管癌的分期有多種方法，但尚無一種統(tǒng)一的分期方法，臨床分期主要依據(jù)術(shù)后腫瘤浸潤深度判定；超聲分期（1991年提出）主要依據(jù)超聲重建圖像，并根據(jù)腫瘤大小，體積和肛周淋巴結(jié)情況判定侵犯深度；IUAC/AJCC標準認為肛門邊緣區(qū)的腫瘤屬于皮膚癌。

　?。?）肛周皮膚癌的TNM分期。

　?。?）肛門邊緣區(qū)腫瘤分期。

　?。?）肛管癌TNM分期。

　　2、臨床分期的判斷

　?。?）臨床分期的依據(jù)

　　正確的臨床分期有賴于合理正確的各項檢查，肛門直腸指檢和直腸鏡檢查對了解肛周腫瘤的位置，大小等有重要價值，經(jīng)陰道對周圍組織的觸診對了解病變是否有浸潤十分有幫助，尤其是對判斷直腸陰道側(cè)有無侵犯及有無淋巴結(jié)腫大具有重要價值，如果檢查時病人感覺疼痛明顯，可考慮在麻醉下進行；對于腫大的腹股溝淋巴結(jié)也可行細針穿刺活檢術(shù)；對于高度懷疑的病變，如果穿刺結(jié)果陰性，應(yīng)行外科手術(shù)活檢。

　?。?）肛管癌臨床分期

　　超聲內(nèi)鏡（EUS）能夠了解病變侵犯深度以及周圍淋巴結(jié)情況，依據(jù)外科手術(shù)判斷腫瘤浸潤深度往往受組織水腫和炎癥程度的影響，可能會有一定誤差，而EUS對于判斷分期比較準確，且可測量出淋巴結(jié)的大小，如果淋巴結(jié)大于1cm可認為是轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)，另外，對腫大的淋巴結(jié)也可進行EUS下細針穿刺活檢。

　　盡管EUS多用于分期研究，但為了使分期更加準確，有時需要依據(jù)其他檢查，如經(jīng)陰道的超聲檢查對于判斷直腸陰道壁是否受侵犯有重要意義。

　　腹部和盆腔CT有助于了解肝臟，盆腔器官，髂內(nèi)淋巴結(jié)等是否有轉(zhuǎn)移，MRI較CT更為準確，另外，胸部X線檢查有時也是必需的。

　?。?）再分期

　　在治療完成后建議再行臨床和經(jīng)肛門的內(nèi)鏡評估，這對于了解是否有復(fù)發(fā)等有重要價值，在經(jīng)肛門行內(nèi)鏡超聲檢查時，由于肛門纖維化可導(dǎo)致病人的耐受性較差，此時對于如何區(qū)分鑒別腫瘤復(fù)發(fā)和瘢痕往往比較困難。

　　在放療后，不主張直接進行活檢，因為肛周腫瘤往往消退緩慢（有時需要2個月），而且放療也容易產(chǎn)生放射損傷，如果進行活檢就有可能引起慢性肛瘺；對于手術(shù)后的殘留組織，應(yīng)進行細致的臨床檢查，如果懷疑復(fù)發(fā)可考慮進行多部位活檢，如果病人疼痛明顯，這些檢查應(yīng)在麻醉下進行。

預(yù)后

　　肛周腫瘤很容易侵犯肛門括約肌而引起癥狀，但在早期癥狀往往為非特異性，容易被病人和醫(yī)師忽視而導(dǎo)致延誤診斷。因此，多數(shù)病人（60％～70％）在明確診斷時病情已處于進展期；其中15％～20％的病人發(fā)現(xiàn)陰道、尿道、前列腺、膀胱、骶骨或髂骨已有侵犯。肛管癌，局部淋巴結(jié)容易受到侵犯，腫瘤可沿肛周淋巴管播散。遠端肛管癌易向腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，近端肛管癌易向骨盆淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（如直腸旁和髂內(nèi)淋巴結(jié)），最后到腹部淋巴結(jié)，其中兩側(cè)淋巴結(jié)受累及者約占25％。血行播散很少見（不足10％），主要遠處轉(zhuǎn)移部位是肝臟、肺部和皮膚。

　　多種因素能夠影響預(yù)后，如腫瘤組織學(xué)類型，病人的年齡、性別，腫瘤分期，有無轉(zhuǎn)移，腫瘤是否對化療或放療敏感等，這些可能都是影響預(yù)后的獨立因素。在評價預(yù)后時，鱗狀細胞癌與腫瘤分期無明顯相關(guān)性。而病理組織學(xué)分級則與預(yù)后相關(guān)，低分化者75％的病人具有5年生存期，而高分化者僅有24％，這種情況的確切原因目前尚不清楚。腺癌用放療預(yù)后差，甚至可能低于直腸癌，但如果采取放化療可改善預(yù)后。對于肛門邊緣的腺癌，影響預(yù)后的因素主要是有無淋巴結(jié)受侵犯。

1、CEA檢測：臨床意義極有限，陽性率不高，且增高水平與腫瘤發(fā)展和分期無直接關(guān)系，也許對診斷肝轉(zhuǎn)移和監(jiān)測腫瘤復(fù)發(fā)有幫助，鱗狀細胞癌抗原的表達在肛管癌有較高的敏感性和特異性，但與腫瘤分期無關(guān)，臨床應(yīng)用有限，HPV抗原的檢測等有報道，其臨床價值有待進一步研究。

　　2、活檢：任何肛管和肛門周圍的可疑病變均要行活檢，發(fā)現(xiàn)腹股溝可疑淋巴結(jié)也要行活檢，組織學(xué)檢查還可區(qū)分肛管鱗癌與腺癌，對于部分感覺明顯疼痛的病人，需要在麻醉下進行；對于腫大的腹股溝淋巴結(jié)也可行細針穿刺活檢術(shù)；對于高度懷疑的病變，如果穿刺結(jié)果陰性，應(yīng)行外科手術(shù)活檢。

　　3、現(xiàn)代影像學(xué)：用現(xiàn)代影像學(xué)方法如肝臟B超，CT和肺部X線檢查很容易發(fā)現(xiàn)有無肝臟，肺轉(zhuǎn)移，也較為準確。

一、肛周腫瘤食療方

　　1、淮杞西洋參燉海參

　　方藥及用法：發(fā)海參96克，西洋參10克（另包，只燉15分鐘），豬脊骨250克，淮山65克，鹽、花生油適量。先將發(fā)海參切成小塊，與斬塊的豬脊骨放入大燉盅，放入淮山、水適量，水開后用文火燉1小時，然后放入西洋參片和杞子、生油和鹽再燉15分鐘即成。分數(shù)次喝湯，吃海參。

　　效能：防癌抗癌，補氣益血。

　　評價：海參性溫，含豐富的蛋白質(zhì)、鈣、鐵，其所含的粘多糖，能有效提高機體的免疫功能，抑制腫瘤細胞的生長和阻止其轉(zhuǎn)移，其所含的海參素也有抗癌作用；西洋參微苦微甘，性涼，具有補氣養(yǎng)陰、清火生津的效能，尤適用于經(jīng)“放療”、“化療”后出現(xiàn)疲乏、口渴、舌干、頭暈的氣陰兩虛者；淮山味甘性平，益氣養(yǎng)陰，補脾腎；杞子味甘性平，養(yǎng)血益精，明目護肝，能減輕化療藥物對肝臟的損害；配上補髓的豬脊骨，起防癌抗癌，補氣益血之功效。

　　2、茄子鳳尾菇炒鵝血

　　方藥及用法：茄子125克（洗凈、留皮、切塊），鳳尾菇150克（洗凈、切段），鵝血96克。先將茄子與鳳尾菇用花生油、適量鹽在鍋中文火炒至七八成熟，然后放入鵝血快炒，上碟佐餐。每日1～2劑，可連用7～10天，或與其他防癌抗癌食療方交替食用。

　　效能：補血，防癌抗癌。

　　評價：茄子味甘性涼，富含維生素a、c、e，其中所含的龍葵堿，能抑制消化道腫瘤的形成，且通利大便，具有防癌抗癌的作用；鳳尾菇味甘性涼，蛋白質(zhì)含量高達21％以上，含8種人體必需的氨基酸和多種維生素，它能誘發(fā)干擾素的合成，從而起到防癌作用，對乳腺癌、淋巴瘤等有輔助治療的作用；鵝血味微咸，含維生素、血紅蛋白，對食道癌有一定輔助治療作用。三者共炒為菜，不僅可作為健身防癌之品，還可作為食道癌、腸癌的有效食療方。

　　二、肛周腫瘤吃哪些對身體好

　　1、多食有益于抗癌的食品，如蕎麥、薏苡仁、猴頭菇、豆腐渣、金針菜、海參、無花果、芝麻、沙棘等。

　　2、要為病人提供充足的熱能和蛋白質(zhì)，多食用優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)食物，如牛奶、雞蛋、魚類、家禽等。

　　3、多食用可增加免疫功能的食物，如香菇、蘑菇、木耳、銀耳等。

　　三、肛周腫瘤最好不要吃哪些食物

　　1、忌煙、酒及辛辣刺激性食物。

　　2、忌肥膩、油煎、霉變、腌制食物。

　　3、忌公雞、鵝等發(fā)物。

潔身自好，同性戀者要注意衛(wèi)生問題，避免肛門粘膜損傷誘發(fā)感染。出現(xiàn)便血，肛周瘙癢和不適感等肛門癥狀者要及時就醫(yī)，查明原因，積極治療原發(fā)肛門疾病，避免遷延。對于已經(jīng)出現(xiàn)的肛門周圍膿腫需要積極進行抗感染治療，待膿腫局限以后應(yīng)行膿腫切開引流手術(shù)釋放積液。