一、發(fā)病原因

　　不動(dòng)桿菌是一類不發(fā)酵糖類的革蘭陰性桿菌，本菌屬的分類經(jīng)過多次變遷，如醋酸鈣微球菌、黏球桿菌、陰道海爾菌、硝酸鹽陰性桿菌、硝酸鹽無色桿菌、多形模仿菌和洛菲莫拉菌等。1984年《伯杰手冊(cè)》記載，該菌歸屬于奈瑟科，僅有一個(gè)種，即醋酸鈣不動(dòng)桿菌（A.calcoaceticus）。分兩個(gè)亞種，其一是醋酸鈣不動(dòng)桿菌硝酸鹽陰性亞種（A.calcoaceticussubsp.anitratum）和洛菲亞種（A.calcoaceticussubsp.lwoffii）；后者舊稱為多形模仿菌（mimapolymotha）。兩個(gè)亞種的主要區(qū)別是前者可氧化分解葡萄糖、木糖、乳糖等，產(chǎn)酸不產(chǎn)氣，而后者則不分解任何糖類。近年來通過DNA雜交技術(shù)，將不動(dòng)桿菌分為19種。其中七個(gè)已命名，即醋酸鈣不動(dòng)桿菌、洛菲不動(dòng)桿菌、溶血性不動(dòng)桿菌（A.haemolytius）、鮑曼不動(dòng)桿菌（A.baumanii）、瓊氏不動(dòng)桿菌（A.junii）和約翰遜不動(dòng)桿菌（Ajohnsonii）、抗射線不動(dòng)桿菌（A.radioresistance），以硝酸鹽陰性不動(dòng)桿菌及洛菲不動(dòng)桿菌的致病性較強(qiáng)。本菌為革蘭陰性桿菌，大小為2.0μm×1.2μm，但形態(tài)多為球桿狀，可單個(gè)存在，但常成對(duì)排列，有時(shí)形成鏈狀，在固體培養(yǎng)基內(nèi)以雙球菌為主，液體培養(yǎng)基內(nèi)則多呈短桿狀，偶呈絲狀，革蘭染色時(shí)常不易脫色，故易造成假陽性菌。本菌為專性需氧菌，對(duì)營(yíng)養(yǎng)無特殊要求，在普通培養(yǎng)基上生長(zhǎng)良好。最適宜溫度為37℃，24h后，菌落呈圓形突起，表面光滑，邊緣整齊，灰白色，不透明，有黏液，無動(dòng)力，有莢膜。溶血性不動(dòng)桿菌在血瓊脂干板上可呈β溶血。一般不產(chǎn)生色素，少數(shù)菌株產(chǎn)生黃褐色色素。本菌氧化酶陰性，觸酶反應(yīng)不定，吲哚、硫化氫、甲基紅、福格斯-普里斯考爾（Voges-Proskauer，VP）反應(yīng)均陰性，不產(chǎn)生苯丙氨酸脫氨酶、賴氨酸脫羧酶、鳥氨酸脫羧酶和精氨酸雙水解酶。均不能還原硝酸鹽。大多數(shù)菌株能利用枸櫞酸鹽。不動(dòng)桿菌廣泛存在于自然界中，主要在水和土壤中，也能從健康人體皮膚、唾液、咽部、眼、耳、呼吸道、泌尿生殖道等部位分離到。在牛奶、奶制品、家禽及冷凍食品中亦可檢出本菌。該菌致病力不強(qiáng)，其中鮑曼不動(dòng)桿菌、酸鈣不動(dòng)桿菌和洛菲不動(dòng)桿菌致病力較強(qiáng)。一般情況下不引起感染，機(jī)體抵抗力降低時(shí)則可引起發(fā)病。

　　二、發(fā)病機(jī)制

　　不動(dòng)桿菌屬是條件致病菌，也是人體正常菌叢的組成部分。本菌寄居在人的皮膚、結(jié)膜、鼻咽、胃腸道、泌尿道、唾液等中，25％正常皮膚攜帶此菌，7％成人和嬰兒咽部可短暫帶菌。45％的氣管切開處有不動(dòng)桿菌定植。本菌致病力并不強(qiáng)，其中以鮑曼不動(dòng)桿菌、醋酸鈣不動(dòng)桿菌和洛菲不動(dòng)桿菌的致病力較強(qiáng)，其致病的毒力因子較少，主要可能與細(xì)菌素、莢膜、菌毛等有關(guān)。該菌在一般情況下不引起疾病，只有在機(jī)體抵抗力下降時(shí)可引起感染。目前臨床感染的不動(dòng)桿菌中，鮑曼不動(dòng)桿菌和菌醋酸鈣不動(dòng)桿菌占絕大多數(shù)（80％）。本病的誘發(fā)因素為患者常有嚴(yán)重的原發(fā)疾病如慢性肺部疾病、惡性腫瘤、燒傷、免疫功能低下和老年住院患者，通常發(fā)生于住院1周后；患者在應(yīng)用激素、免疫抑制劑和廣譜抗生素等，此可改變機(jī)體免疫功能及體內(nèi)正常菌叢而導(dǎo)致菌群失調(diào)；臨床上各種導(dǎo)管的應(yīng)用、氣管插管、人工裝置和大手術(shù)等，常為感染的途徑；感染場(chǎng)所常為ICU、燒傷病房等。本菌屬引起的機(jī)會(huì)性感染包括皮膚傷口感染、泌尿生殖道感染、肺炎、肺膿腫，還可引起敗血癥、心內(nèi)膜炎、腦膜炎、腦膿腫等，占醫(yī)院內(nèi)感染的1％～3％。偶爾也可引起院外獲得性感染。

　　不動(dòng)桿菌屬是條件致病菌，也是人體正常菌叢的組成部分。本菌寄居在人的皮膚、結(jié)膜、鼻咽、胃腸道、泌尿道、唾液等中，25％正常皮膚攜帶此菌，7％成人和嬰兒咽部可短暫帶菌。可并發(fā)腦室炎、腦膿腫、腦積水、化膿性關(guān)節(jié)炎、骨髓炎、腹膜炎、腹腔膿腫、眼部感染和口腔膿腫。

臨床表現(xiàn)主要根據(jù)感染部位不同和病情輕重不一而癥狀差異很大。

　　1、呼吸道感染：較為常見，多發(fā)生在有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患者，如原有肺部疾患，長(zhǎng)期臥床不起，接受大量廣譜抗菌藥物，氣管切開，氣管插管，人工輔助呼吸等，我國(guó)ICU患者呼吸道標(biāo)本分離菌中，鮑曼不動(dòng)桿菌排名第三（11％），表現(xiàn)有發(fā)熱，多為輕度或中度不規(guī)則發(fā)熱，咳嗽，胸痛，氣急，嚴(yán)重者可有發(fā)紺等表現(xiàn)，肺部可有中細(xì)濕啰音，胸部X線檢查常表現(xiàn)為支氣管肺炎，亦可為大葉性或片狀浸潤(rùn)陰影，偶有膿腫或滲出性胸膜炎，可并發(fā)敗血癥及腦膜炎，痰培養(yǎng)和氣管抽吸物培養(yǎng)有大量細(xì)菌生長(zhǎng)，菌血癥少見，如不及時(shí)治療，則病死率較高（40％～64％）。

　　2、敗血癥：不動(dòng)桿菌敗血癥主要發(fā)生于醫(yī)院內(nèi)感染，在敗血癥2576株病原菌中，醫(yī)院內(nèi)感染的不動(dòng)桿菌在革蘭陰性桿菌中僅次于大腸桿菌，假單胞菌屬，與肺炎桿菌分離率幾乎相等，約占8％，而在醫(yī)院外感染九種革蘭陰性桿菌敗血癥中，不動(dòng)桿菌的發(fā)生率最少，不動(dòng)桿菌敗血癥多發(fā)生在使用留置的動(dòng)，靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)尿管或外科手術(shù)的患者，或患有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，長(zhǎng)期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素或細(xì)胞毒藥物等，常與呼吸道感染合并發(fā)生，患者有發(fā)熱，毒血癥癥狀，皮膚瘀點(diǎn)，肝脾腫大等，嚴(yán)重者可發(fā)生休克，本病的病死率頗高（17％～46％），其中重要的原因是與該菌耐藥和多種細(xì)菌合并感染有關(guān)，鮑曼不動(dòng)桿感染的病情通常較重，病死率也較高。

　　3、傷口、皮膚感染：創(chuàng)口感染占該菌感染總數(shù)的17.5％，發(fā)病率依次為外傷性感染，手術(shù)后感染，燒傷后創(chuàng)面感染，創(chuàng)口感染也可由本菌和其他細(xì)菌構(gòu)成混合感染，如腸桿菌屬，銅綠假單胞菌，腸球菌屬，葡萄球菌屬或化膿性鏈球菌造成混合感染，靜脈導(dǎo)管污染本菌可引起嚴(yán)重的皮膚蜂窩織炎，嚴(yán)重的創(chuàng)口感染常合并敗血癥。

　　4、泌尿生殖道感染：該菌在泌尿生殖系統(tǒng)的檢出率較高，僅次于呼吸系統(tǒng)，國(guó)內(nèi)有學(xué)者報(bào)道，該菌屬引起的尿道感染占28.6％，原發(fā)病有前列腺肥大，尿道結(jié)石，尿道狹窄，誘因多為留置導(dǎo)尿管，膀胱造瘺等，臨床表現(xiàn)為尿道炎，腎盂腎炎，陰道炎等，大多以該菌屬單獨(dú)感染為主，部分可混合其他細(xì)菌感染，尚有部分為無癥狀帶菌者。

　　5、腦膜炎：大多發(fā)生于顱腦手術(shù)后，也可為原發(fā)性感染，尤其在小兒中，誘發(fā)因素有顱腦外科手術(shù)，顱咽管瘤穿刺抽吸，腰椎穿刺等，臨床表現(xiàn)有發(fā)熱，頭痛，嘔吐，頸強(qiáng)直，凱爾尼格征陽性等化膿性腦膜炎改變，嬰幼兒則有凝視，尖叫，驚厥，眼球震顫，前囟飽滿緊張，骨縫增寬和四肢肌張力增高，皮膚亦可出現(xiàn)瘀點(diǎn)，瘀斑，臨床上易誤診為流行性腦脊髓膜炎，應(yīng)加以注意，同時(shí)還可并發(fā)腦室炎，腦膿腫，腦積水等，腦脊液檢查外觀混濁，細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高，蛋白質(zhì)增高，糖含量降低，肺脊液涂片可見革蘭陰性桿菌，可成雙排列。

　　6、其他：本菌尚可引起其他部位的感染，且形成化膿性炎癥，如化膿性關(guān)節(jié)炎，骨髓炎，腹膜炎，腹腔膿腫，眼部感染和口腔膿腫等。

1、積極治療原發(fā)疾病，盡早去除誘因，如各種導(dǎo)管，及時(shí)停用激素，廣譜抗生素等。

　　2、醫(yī)院工作人員一定要認(rèn)真洗手，接觸患者后均應(yīng)洗手并用苯扎溴銨等消毒劑泡手。

　　3、原來感染的人一旦離開，對(duì)病室進(jìn)行認(rèn)真清洗，消毒，對(duì)患者用過的導(dǎo)管，氣管插管等應(yīng)專門清洗，消毒。

　　4、限制廣譜抗菌藥物長(zhǎng)期應(yīng)用，盡可能地選用對(duì)人體正常菌群影響不大的藥物治療其他細(xì)菌性感染。

　　5、增強(qiáng)患者體質(zhì)，提高免疫功能，是防止醫(yī)院內(nèi)感染的主要措施。

1、白細(xì)胞總數(shù)明顯增高，中性粒細(xì)胞達(dá)80％以上。

　　2、肺部X線檢查可表現(xiàn)為多葉性氣管支氣管肺炎，偶有膿腫形成及滲出性胸膜炎，腦脊液檢查外觀混濁，細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高。

　　不宜進(jìn)食牛奶、乳制品、豆制品、海帶、葵花子等食物，因這些食物易與藥物形成難溶性絡(luò)合物，降低藥效。而食用魚、肉、蛋、雞及酸菜、山楂、橄欖、酸梅等偏酸性食物時(shí)，則可以使藥物溶解完全，易于吸收，增強(qiáng)抗菌能力。

一、治療

　　本病的治療原則是立即去除易感因素，如盡可能拔去久置的導(dǎo)管，必要時(shí)重新放置，同時(shí)及時(shí)處理引起免疫力降低的各種因素，并給予支持治療，選用有效的抗生素以控制感染，應(yīng)強(qiáng)調(diào)使用抗菌藥物前，根據(jù)不同的感染部位，采用相應(yīng)的標(biāo)本作細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感性測(cè)定，以便選用恰當(dāng)抗菌藥物，近年來本菌對(duì)臨床常用抗生素普遍耐藥，且出現(xiàn)多重耐藥菌株，對(duì)青霉素，氨芐西林，苯唑西林，氯霉素，紅霉素，頭孢孟多等均耐藥，不斷發(fā)生的不動(dòng)桿菌醫(yī)院內(nèi)ICU暴發(fā)流行和廣譜抗生素的大量使用，使該菌對(duì)過去敏感的抗生素亦呈進(jìn)展性耐藥：包括米諾環(huán)素，多黏菌素，第三代頭孢菌素的敏感率亦下降到50～60％，由于近年來常以氨基糖苷類藥物和氟喹諾酮類藥物作為第一線藥物，因而該菌對(duì)氨基糖苷類和氟喹諾酮類藥物的耐藥性明顯增加，如環(huán)丙沙星的耐藥率已上升到30％～60％，近來曾發(fā)生耐慶大霉素，阿米卡星的菌株流行，但對(duì)妥布霉素仍敏感，不動(dòng)桿菌耐藥的機(jī)制包括產(chǎn)生滅活酶（β內(nèi)酰胺酶，氨基糖苷類鈍化酶），細(xì)菌外膜乳蛋白改變和PBPs改變等，對(duì)于多重耐藥的流行株，目前僅亞胺培南，舒他西林（氨芐西林-舒巴坦）和頭孢哌酮/舒巴坦的治療反應(yīng)較好，亞胺培南（imipenem），抗菌譜極廣，抗菌活性非常強(qiáng)，對(duì)本菌有良好作用，其耐藥率通常小于5％，舒他西林（氨芐西林-舒巴坦）對(duì)不動(dòng)桿菌抗菌活性，可能與β內(nèi)酰胺酶抑制劑可以恢復(fù)氨芐西林的絕大多數(shù)抗菌活性有關(guān)，近年來，全球范圍內(nèi)鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南的耐藥率已出現(xiàn)快速增長(zhǎng)，并存在明顯的地區(qū)差異，2000年美國(guó)15家醫(yī)學(xué)中心的資料顯示，不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯類耐藥率為19％～22％，我國(guó)臺(tái)灣最近報(bào)道2000年ICU中的鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南耐藥率為22％，1994～1995年北京，上海等六家醫(yī)院聯(lián)合監(jiān)測(cè)ICU分離的118株不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南的耐藥率為14％，上海地區(qū)11家醫(yī)院2000年4月至2001年3月的統(tǒng)計(jì)，不動(dòng)桿菌屬對(duì)亞胺培南和美羅培南敏感率分別為96.8％和94.4％，有資料顯示：限制碳青霉烯類抗生素的使用，可使鮑曼不動(dòng)桿菌的感染率明顯下降，如1992年西班牙巴塞羅那一家醫(yī)院出現(xiàn)一起多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌引起的醫(yī)院感染暴發(fā)流行，導(dǎo)致大量使用亞胺培南，1997年該院ICU出現(xiàn)耐亞胺培南鮑曼不動(dòng)桿菌并迅速擴(kuò)散，于是關(guān)閉所有ICU并徹底消毒，嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)防交叉?zhèn)鞑サ拇胧?，結(jié)果鮑曼不動(dòng)桿菌的感染率明顯減少，限制并合理使用碳青霉烯類抗菌藥，加強(qiáng)細(xì)菌耐藥性的監(jiān)測(cè)是防止和延緩鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥的重要措施，由于耐亞胺培南鮑曼不動(dòng)桿菌可同時(shí)對(duì)多種抗菌藥，包括氨基糖苷類和氟喹諾酮類耐藥，目前用于治療耐亞胺培南的鮑曼不動(dòng)桿菌感染可選藥物極為有限，國(guó)外報(bào)道舒他西林（氨芐西林-舒巴坦），頭孢哌酮/舒巴坦，多黏菌素E和多黏菌素B，新生霉素等對(duì)耐亞胺培南鮑曼不動(dòng)桿菌感染有效，對(duì)于腦膜炎患者，由于氨基糖苷類不易透過血-腦屏障，全身用藥藥物濃度甚低，不能達(dá)到殺菌效果，故須加用鞘內(nèi)注射，妥布霉素，阿米卡星或慶大霉素，鞘內(nèi)注射成人均為5～10mg/次，兒童為成人的1/2量，有腦室炎者，尚需作側(cè)腦室注射，每天或隔天注射1次，或采用第三代頭孢菌素聯(lián)合氨基糖苷類治療，呼吸道不動(dòng)桿菌感染者，使用舒他西林（氨芐西林-舒巴坦）聯(lián)合阿米卡星或亞胺培南治療是一個(gè)較好的選擇，但最終選擇還應(yīng)根據(jù)臨床藥敏檢測(cè)結(jié)果。

　　二、預(yù)后

　　預(yù)后與感染輕重和感染部位有明顯關(guān)系：

　　1、有難治性基礎(chǔ)疾病或引起免疫功能下降的誘因未得以糾正。

　　2、耐藥菌株感染及未及時(shí)應(yīng)用有效的抗生素。

　　3、是否發(fā)生敗血癥，心內(nèi)膜炎，腦膜炎，有昏迷，抽搐，譫妄等者一般提示預(yù)后較差。