切除術(shù)后內(nèi)疝有多種病因，其最主要的原因有以下三方面。

　　一、術(shù)后解剖異常

　　胃切除術(shù)后內(nèi)疝多發(fā)生于BillrothⅡ式手術(shù)后，其胃空腸吻合形成的異常解剖關(guān)系，是發(fā)生內(nèi)疝的潛在基礎(chǔ)。

　　1、異常后間隙的形成：后間隙的存在只是發(fā)生內(nèi)疝的病理基礎(chǔ)，是否發(fā)生內(nèi)疝尚與從多因素有關(guān)：①術(shù)后時(shí)間：早期后間隙粘連尚未形成，發(fā)生內(nèi)疝的機(jī)會較多，隨著術(shù)后時(shí)間的延長，后間隙逐漸粘連閉塞，發(fā)生內(nèi)疝的幾率將大大減少。②后間隙大?。何呛虾箝g隙的大小與胃組織切除范圍、輸入襻空腸長短、胃空腸吻合的方式(近端空腸對小彎還是對大彎)、橫結(jié)腸系膜開口的位置以及固定于殘胃上位置的高低有關(guān)。

　　2、橫結(jié)腸系膜異常裂孔的形成：橫結(jié)腸系膜裂孔與胃壁固定不牢導(dǎo)致縫線脫落、針距過寬或忘記修補(bǔ)固定，小腸襻可由胃和橫結(jié)腸系膜之間的裂隙疝入。

　　二、輸入襻過長

　　輸入襻過長使后間隙增大，增加了輸入襻內(nèi)疝和輸出襻空腸疝入的機(jī)會，是發(fā)生內(nèi)疝的又一重要因素。

　　三、術(shù)后粘連、飲食不當(dāng)、體位變化

　　部分病例術(shù)后可能發(fā)生不同程度的腸管粘連，以及術(shù)后飲食質(zhì)和量的改變，促使腸蠕動亢進(jìn)、腸功能紊亂，

　　切除術(shù)后內(nèi)疝的主要并發(fā)癥有以下兩方面：

　　一、十二指腸殘端破裂

　　內(nèi)疝發(fā)生在手術(shù)后近期內(nèi)，因十二指腸殘端尚未愈合牢固，而輸入襻內(nèi)疝引起的輸入袢梗阻，可致十二指腸腔內(nèi)膽汁、胰液積聚，發(fā)生潴留性擴(kuò)張，內(nèi)壓增高而破裂。

　　二、急性胰腺炎

　　少數(shù)病人可因內(nèi)疝導(dǎo)致急性胰腺炎，主要原因?yàn)椋?/p>

　　1、輸入袢內(nèi)疝引起輸入袢梗阻，繼而十二指腸腔內(nèi)膽汁、胰液積聚，內(nèi)壓升高，致十二指腸液反流入胰管，誘發(fā)急性胰腺炎。

　　2、輸出襻內(nèi)疝也可壓迫輸入襻空腸引起輸入襻梗阻，繼而誘發(fā)急性胰腺炎。

　　胃大部切除術(shù)后內(nèi)疝多發(fā)生于手術(shù)后的早期，最短者為術(shù)后2天，約半數(shù)發(fā)生于術(shù)后1個月內(nèi)，1/4于手術(shù)后第2～12個月之內(nèi)發(fā)生，余數(shù)發(fā)生在手術(shù)1年后。

　　一、急性腸梗阻表現(xiàn)

　　急性腸梗阻的表現(xiàn)主要為急性高位完全性小腸梗阻，多數(shù)發(fā)病急劇，臨床過程兇險(xiǎn)，如診斷和治療不及時(shí)，病死率可高達(dá)40％。胃大部切除術(shù)后內(nèi)疝一旦發(fā)生，往往有大量的小腸繼續(xù)疝入后間隙內(nèi)，因多為近端空腸疝入，病人腹脹多不明顯，嘔吐卻較頻繁，但輸入袢內(nèi)疝和輸出袢內(nèi)疝的臨床癥狀和體征各有異同。

　　1、輸入襻內(nèi)疝：表現(xiàn)為上腹部持續(xù)性疼痛，嘔吐量較少，而且嘔吐物不含有膽汁，腹脹不明顯，上腹部偏左?？捎|及壓痛性包塊，腸鳴音多不亢進(jìn)，很少聞及氣過水聲。

　　2、輸出襻內(nèi)疝：表現(xiàn)為陣發(fā)性的上腹部或上腹部偏左絞痛，多數(shù)病人伴有腰背部脹痛，嘔吐量大，嘔吐物含有膽汁，腹脹相對明顯，可聞及腸鳴音亢進(jìn)或氣過水聲，無腹部包塊，X線檢查可見殘胃內(nèi)造影劑排空延遲和輸出袢梗阻，斜位可見輸出袢位于輸入袢的后面。此外，輸出袢內(nèi)疝病人的輸入袢空腸也可在疝環(huán)處受壓迫引起梗阻，因而兼有空腸輸入袢和輸出袢梗阻的癥狀和體征。

　　二、彌漫性腹膜炎，中毒性休克表現(xiàn)

　　隨著病情進(jìn)展，出現(xiàn)腸管擴(kuò)張，腸壁循環(huán)障礙，甚至發(fā)生絞窄，如不能及時(shí)解除絞窄，腸壁循環(huán)障礙加重，小腸腸管發(fā)生壞死，出現(xiàn)彌漫性腹膜炎表現(xiàn)。由于小腸腸管壞死，彌漫性腹膜炎，大量毒素吸收，患者可迅速出現(xiàn)中毒性休克，部分病人有黏液血便。體檢：腹脹顯著，腸鳴音減弱或消失，有明顯腹膜刺激征，叩診移動性濁音陽性，腹腔穿刺抽出血性液體。全身表現(xiàn)為體溫升高，脈率細(xì)速，脈壓差變小，尿少，經(jīng)抗休克治療癥狀改善不明顯。

　　三、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

　　由于不能進(jìn)食和頻繁嘔吐使大量胃腸液及膽汁丟失，梗阻的腸管過度膨脹，壓迫腸壁致靜脈回流障礙，血漿向腸腔和腹腔滲出，腸絞窄導(dǎo)致大量血液丟失等，造成嚴(yán)重缺水、血容量減少及代謝性酸中毒。

　　胃大部切除術(shù)后內(nèi)疝的發(fā)生和胃切除的手術(shù)方式及手術(shù)操作有密切關(guān)系，可采取下列針對性措施以減少內(nèi)疝發(fā)生：

　　1、選擇BillrothⅠ式吻合。胃大部切除后行BillrothⅠ式胃十二指腸吻合，其胃腸道基本接近正常解剖、生理狀態(tài)，并發(fā)癥少，迄今尚未見發(fā)生于胃大部切除后BillrothⅠ式胃十二指腸吻合手術(shù)并發(fā)內(nèi)疝的報(bào)道。

　　2、消除或縮小后間隙。吻合口后間隙是發(fā)生內(nèi)疝的潛在基礎(chǔ)，術(shù)中可采取相應(yīng)措施，如縮短輸入襻等可縮小后間隙，有利于減少后疝發(fā)生的機(jī)會。對發(fā)生的內(nèi)疝施行手術(shù)時(shí)，應(yīng)在復(fù)位后常規(guī)縫補(bǔ)后間隙，以防止內(nèi)疝再次發(fā)生。

　　3、縮短輸入襻的長度。大量文獻(xiàn)報(bào)道證實(shí)，內(nèi)疝的發(fā)生與輸入襻過長關(guān)系密切。因此，不論是結(jié)腸前還是結(jié)腸后胃空腸吻合，盡量縮短其長度，使后間隙變小，將大大減少內(nèi)疝的發(fā)生幾率。大網(wǎng)膜肥厚者，作結(jié)腸前胃空腸吻合時(shí)最好將其切除，以便縮短輸入襻的長度和縮小后間隙。

　　4、選擇合適的吻合方式。由于多數(shù)個體十二指腸空腸曲位于脊柱左側(cè)，結(jié)腸前空腸輸入襻對小彎吻合可使輸入襻腸管與其系膜發(fā)生前后交叉等解剖關(guān)系紊亂，并需要較長的輸入襻，因而易導(dǎo)致術(shù)后內(nèi)疝的發(fā)生。應(yīng)盡可能采取結(jié)腸后輸入襻對小彎吻合或結(jié)腸前對大彎吻合，以縮短空腸輸入襻的長度和避免腸管與系膜發(fā)生交叉改變。

　　5、術(shù)后飲食、體力勞動恢復(fù)要適宜。飲食的質(zhì)和量與胃腸功能紊亂關(guān)系密切，尤其腹部手術(shù)后腹腔內(nèi)存有一定粘連的情況下，飽餐后劇烈體力活動或暴飲暴食更易引起胃腸蠕動功能紊亂，并誘發(fā)內(nèi)疝，應(yīng)盡量避免之。胃手術(shù)后應(yīng)少量多餐，宜進(jìn)清淡、易消化食物，避免餐后劇烈活動。

　　6、系膜開口修補(bǔ)要可靠。橫結(jié)腸系膜開口于根部，修補(bǔ)、固定要可靠，不宜過高，避免橫結(jié)腸系膜裂口發(fā)生。

　　切除術(shù)后內(nèi)疝的主要檢查方法有以下幾種。

　　一、血象檢查：

　　1、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類：白細(xì)胞數(shù)量一般均升高，炎癥范圍越廣泛，感染越嚴(yán)重者，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高越明顯。

　　2、血紅蛋白和紅細(xì)胞比容：機(jī)體嚴(yán)重脫水時(shí)，血液濃縮，血紅蛋白和紅細(xì)胞比容輕度升高。

　　二、血清電解質(zhì)(K，Na，Cl-)：血清電解質(zhì)可反映水、電解質(zhì)與酸堿平衡的情況。

　　三、血?dú)夥治觯貉獨(dú)夥治鲲@示PH下降，SB下降，BE負(fù)值，PCO2呈代償下降，考慮發(fā)生代謝性酸中毒的可能。

　　四、血清淀粉酶：血清淀粉酶超過500U提示急性胰腺炎，因血清淀粉酶在發(fā)病后2～12h內(nèi)升高，48～72h后恢復(fù)正常，此時(shí)可測定2h尿淀粉酶總量，每小時(shí)尿淀粉酶超過300U時(shí)，診斷的正確率較高。

　　五、淀粉酶/肌酐廓清值：急性胰腺炎時(shí)腎廓清淀粉酶比肌酐多，故該值>5時(shí)高度提示急性胰腺炎，若為單純的輸入襻梗阻，血清淀粉酶可升高，但淀粉酶/肌酐廓清值不升高，對鑒別診斷具有意義。

　　切除術(shù)后內(nèi)疝的患者宜多飲水，宜吃清淡營養(yǎng)的流質(zhì)、半流質(zhì)食品。補(bǔ)充多種維生素，多吃新鮮蔬菜和水果。忌食辣椒、麻椒、生蔥、生蒜、白酒等刺激性食物及冰凍食品。

　　由于腸蠕動和重力的關(guān)系，本病一旦發(fā)生往往愈疝愈烈，迅速發(fā)生腸管絞窄、壞死，出現(xiàn)彌漫性腹膜炎和中毒性休克。要降低病死率，防止因切除大量壞死腸管造成的短腸綜合征和營養(yǎng)不良狀況，早期診斷和剖腹探查是治療關(guān)鍵。

　　一、術(shù)前準(zhǔn)備：

　　本病患者近期內(nèi)經(jīng)過手術(shù)，加上內(nèi)疝引起的腸梗阻，一般情況多較差，術(shù)前應(yīng)注意改善全身情況，迅速補(bǔ)充血容量，糾正代謝性酸中毒，應(yīng)用廣譜抗生素抗感染以及治療中毒性休克。

　　二、手術(shù)要點(diǎn)：

　　1、腸襻復(fù)位：對疝入腸襻擴(kuò)張較劇、復(fù)位困難者，可先行腸腔減壓后再整復(fù)。腸襻復(fù)位時(shí)應(yīng)將疝腸襻向疝入的相反方向推回，切忌用力牽拉。

　　2、切除壞死腸襻、胃腸重建：對嵌頓的腸襻已絞窄、壞死者，應(yīng)將壞死腸襻切除，改作胃-空腸Roux-Y吻合。如疝入腸襻有血運(yùn)可疑時(shí)，可采取溫鹽水紗墊熱敷、0.25％～0.5％普魯卡因封閉系膜、給病人吸氧提高體內(nèi)血氧分壓等措施，盡量使可疑腸管恢復(fù)生機(jī)，再決定是切除或保留，不切除或少切除有關(guān)腸襻。對輸入襻過長者，可行輸入、輸出襻側(cè)側(cè)吻合或行Roux-Y吻合。

　　3、關(guān)閉后間隙：胃切除術(shù)后內(nèi)疝病人的后間隙一般都已顯著擴(kuò)大，因此腸襻復(fù)位后必須關(guān)閉，否則易再次復(fù)發(fā)。

　　4、檢查十二指腸殘端：手術(shù)時(shí)不能忽視對十二指腸殘端的檢查，尤其是手術(shù)后早期發(fā)生內(nèi)疝的患者，如有十二指腸殘端破裂，應(yīng)作十二指腸造瘺或腹腔內(nèi)雙套管引流。

　　對橫結(jié)腸系膜裂孔疝，術(shù)中將嵌頓腸管復(fù)位，再將橫結(jié)腸系膜重新固定在胃壁上，消滅之間的裂孔。