旅行者腹瀉（DT）的病因眾多，目前認(rèn)為DT并非由于氣候、食物或水土等因素所致，絕大多數(shù)DT具有傳染性，其病原有細(xì)菌、病毒、寄生蟲、真菌等。偶見原蟲和蠕蟲感染。近年來(lái)隨著微生物學(xué)鑒定技術(shù)和分子生物學(xué)的發(fā)展及應(yīng)用，臨床上又發(fā)現(xiàn)不少新的腸道病原體，但仍有20％～35％的腹瀉患者未能檢出病因，而被稱為“非特異性急性胃腸炎”?，F(xiàn)將已知DT的主要病原體列舉如下。

　　關(guān)于病原學(xué)各地報(bào)道不一，主要取決于當(dāng)?shù)亓餍械闹虏【V、流行菌(毒)株和當(dāng)?shù)厝巳旱拿庖郀顩r。在全世界范圍內(nèi)，產(chǎn)毒性大腸埃希桿菌(ETEC)被認(rèn)為是最常見的病原菌，占40％～70％，其高檢出率尤以非洲和中美洲為甚。最近有報(bào)道稱黏附-積聚性大腸桿菌(EAEC)在世界范圍內(nèi)是僅次于ETEC的旅行者腹瀉的病原體。志賀菌屬在世界范圍內(nèi)也相當(dāng)常見，空腸彎曲菌則多見于前往亞洲的旅行者。雖然霍亂在印度次大陸和拉丁美洲是一種重要的腹瀉性疾病，但它很少侵?jǐn)_旅行者。泰國(guó)的氣單胞菌屬特別常見。在東南亞的沿海地區(qū)，副溶血弧菌比較多見。旅行者偶可因病毒、原蟲和蠕蟲的侵襲而發(fā)生腹瀉，但三者加起來(lái)只占旅行者腹瀉病因的10％～15％。國(guó)內(nèi)有學(xué)者對(duì)來(lái)自全國(guó)18個(gè)省、市、自治區(qū)237例旅行者腹瀉患者進(jìn)行病原學(xué)及感染因素調(diào)查，共檢出致瀉菌14種118株，檢出率為49.79％，以致病性弧菌、致瀉性大腸埃希桿菌及變形桿菌為主。

　　多種病原體的混合感染引起的腹瀉為10％～33％，泰國(guó)在35例DT中有33％病例檢出2～4種病原體，其意義尚難確定。此外，尚有l(wèi)0％～30％的病例未檢出病原體，腹瀉原因可能是飲食習(xí)慣的改變及非病原體因素。

　　根據(jù)引起旅行者腹瀉的發(fā)病原因不同，并發(fā)癥往往不同。

　　1、偶爾感染性結(jié)腸炎可暴發(fā)性發(fā)作，并伴有中毒性巨結(jié)腸。

　　2、伴發(fā)的關(guān)節(jié)炎或Reiter綜合征(非淋病性關(guān)節(jié)炎、結(jié)膜炎、尿道炎)可并發(fā)侵襲性腹瀉，如病因系空腸彎曲菌或小腸結(jié)腸耶爾森菌時(shí)尤為如此。

　　3、沙門菌屬的全身性侵襲可導(dǎo)致骨、關(guān)節(jié)、腦膜和膽囊的局灶性感染。

　　4、Guillain-Barré綜合征(急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎)是一種彎曲菌屬感染的并發(fā)癥。

　　5、EHEC感染可并發(fā)溶血性尿毒綜合征和血栓性血小板減少性紫癜。

　　6、極少部分患者可出現(xiàn)菌血癥或轉(zhuǎn)移性感染。部分患者腹瀉后出現(xiàn)持續(xù)數(shù)月的吸收不良。

　　引起旅行者腹瀉的病原體可分為非侵襲性和侵襲性兩類?；魜y、ETEC、EAEC、病毒及引起食物中毒的大多數(shù)細(xì)菌多屬于非侵襲性病原體，由于病原體為非侵襲性，多無(wú)組織學(xué)變化，其感染主要在小腸，故其臨床特征是全身中毒癥狀不明顯，無(wú)發(fā)熱或明顯腹痛，腹瀉為水樣便、量多，不伴有里急后重，易導(dǎo)致失水與酸中毒，大便內(nèi)無(wú)炎性細(xì)胞，病程一般較短。侵襲性病原體所致腹瀉，腸道病變明顯，可排出炎性滲出物，主要累及結(jié)腸。其臨床特征是全身毒血癥狀較明顯，有發(fā)熱、腹痛和里急后重，腹瀉多為黏液血便，或血性水便，便次多而量少。大便鏡檢時(shí)有大量膿細(xì)胞和紅細(xì)胞，乙狀結(jié)腸鏡檢查可見彌漫性充血性炎癥及淺表潰瘍等。志賀菌、沙門菌、EIEC、產(chǎn)氣莢膜桿菌、耶爾森菌、空腸彎曲菌和某些特殊的病毒性腹瀉等均屬此類型。同一種病原體可有多種腹瀉的發(fā)病機(jī)制參與，故其臨床表現(xiàn)可重迭出現(xiàn)或先后出現(xiàn)。

　　DT的病因眾多，目前認(rèn)為DT并非由于氣候、食物或水土等因素所致，絕大多數(shù)DT具有傳染性，其病原有細(xì)菌、病毒、寄生蟲、真菌等。偶見原蟲和蠕蟲感染。近年來(lái)隨著微生物學(xué)鑒定技術(shù)和分子生物學(xué)的發(fā)展及應(yīng)用，臨床上又發(fā)現(xiàn)不少新的腸道病原體，但仍有20%～35%的腹瀉患者未能檢出病因，而被稱為“非特異性急性胃腸炎”?，F(xiàn)將已知DT的主要病原體列舉如下。

　　關(guān)于病原學(xué)各地報(bào)道不一，主要取決于當(dāng)?shù)亓餍械闹虏【V、流行菌(毒)株和當(dāng)?shù)厝巳旱拿庖郀顩r。在全世界范圍內(nèi)，產(chǎn)毒性大腸埃希桿菌(ETEC)被認(rèn)為是最常見的病原菌，占40%～70%，其高檢出率尤以非洲和中美洲為甚。最近有報(bào)道稱黏附-積聚性大腸桿菌(EAEC)在世界范圍內(nèi)是僅次于ETEC的旅行者腹瀉的病原體。志賀菌屬在世界范圍內(nèi)也相當(dāng)常見，空腸彎曲菌則多見于前往亞洲的旅行者。雖然霍亂在印度次大陸和拉丁美洲是一種重要的腹瀉性疾病，但它很少侵?jǐn)_旅行者。泰國(guó)的氣單胞菌屬特別常見。在東南亞的沿海地區(qū)，副溶血弧菌比較多見。旅行者偶可因病毒、原蟲和蠕蟲的侵襲而發(fā)生腹瀉，但三者加起來(lái)只占旅行者腹瀉病因的10%～15%。國(guó)內(nèi)有學(xué)者對(duì)來(lái)自全國(guó)18個(gè)省、市、自治區(qū)237例旅行者腹瀉患者進(jìn)行病原學(xué)及感染因素調(diào)查，共檢出致瀉菌14種118株，檢出率為49.79%，以致病性弧菌、致瀉性大腸埃希桿菌及變形桿菌為主。分別占52.54%(62/118)、16.95%(20/118)和13.56%(16/118)。1999～2001年，西班牙巴塞羅那一所醫(yī)院對(duì)863名旅游者腹瀉病人進(jìn)行調(diào)查，在18名病人中檢出氣單胞菌18份(2%)，應(yīng)引起人們重視。近年來(lái)病毒引起的DT已引起人們的重視，尤其是兒童和嬰幼兒的DT，據(jù)估計(jì)約70%系病毒感染所致。Dupont報(bào)告美國(guó)去墨西哥的留學(xué)生中DT的病原體輪狀病毒占10%。

　　多種病原體的混合感染為10%～33%，泰國(guó)在35例DT中有33%病例檢出2～4種病原體，其意義尚難確定。此外，尚有l(wèi)0%～30%的病例未檢出病原體，腹瀉原因可能是飲食習(xí)慣的改變及非病原體因素。

　旅行者腹瀉的臨床檢查主要是針對(duì)感染病原體的鑒別。
　　一、實(shí)驗(yàn)室檢查
　　1、糞便白細(xì)胞分類：玻片下滴亞甲藍(lán)2滴，將糞便標(biāo)本在其中涂勻，加蓋玻片2～3min后鏡檢，滲出性病變主要為多核白細(xì)胞，傷寒、過(guò)敏性反應(yīng)多為單核細(xì)胞。
　　2、糞便培養(yǎng)病原菌：連續(xù)3次的常規(guī)糞便培養(yǎng)，必要時(shí)還可重復(fù)。過(guò)去常規(guī)進(jìn)行志賀菌和沙門菌的檢出，已大大不夠，除采用雙硫與血液瓊脂培養(yǎng)基外，應(yīng)根據(jù)可疑致病菌選用相應(yīng)的選擇性培養(yǎng)基與培養(yǎng)條件，厭氧培養(yǎng)(如彎曲菌、難辨梭桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌等)、含有抗生素的選擇性培養(yǎng)基(如彎曲菌)、堿性或含鹽培養(yǎng)基(如霍亂弧菌及其他弧菌)，以及國(guó)內(nèi)提出的冷增菌及堿化處理后雙硫平板檢測(cè)耶爾森菌等。選擇糞便中的膿液及黏液部分，及時(shí)接種；最好是病人服用抗菌藥物前采樣。采用多種特殊培養(yǎng)基，在不同含氧情況下培養(yǎng)；挑取多個(gè)菌落作各種鑒定，是提高陽(yáng)性培養(yǎng)結(jié)果的關(guān)鍵。輪狀病毒雖已能成功分離，但手續(xù)繁瑣，要求條件高，檢出時(shí)間長(zhǎng)，非一般實(shí)驗(yàn)室所能完成。
　　3、循環(huán)抗體的測(cè)定：大多數(shù)抗體檢測(cè)系統(tǒng)(包括血凝抑制法、ELISA法等)，對(duì)病毒和細(xì)菌均具有特異性。已用血清抗體滴度的變化來(lái)測(cè)定諾瓦克類病毒的流行、輪狀病毒和ETEC的鑒定。但免疫熒光對(duì)藍(lán)氏賈第鞭毛蟲抗體則易出現(xiàn)交叉反應(yīng)。
　　4、腸毒素的檢測(cè)
　　(1)生物學(xué)鑒定：用乳鼠灌胃法鑒定ST毒素(因其分子量過(guò)小，其他免疫診斷有困難)、親水氣單胞菌腸毒素等。也可用家兔腸襻分泌試驗(yàn)檢測(cè)ST和LT腸毒素。
　　(2)組織培養(yǎng)法：已能用Y1腎上腺細(xì)胞、中國(guó)田鼠卵細(xì)胞(CHO)等組織培養(yǎng)細(xì)胞，進(jìn)行細(xì)胞毒素和LT腸毒素的分類。
　　(3)Biken試驗(yàn)：由Elek和Ouchtertory試驗(yàn)的原理組成。在瓊脂板上產(chǎn)LT克隆，能與抗霍亂抗血清形成沉淀線來(lái)區(qū)別腸毒素。
　　5、病毒RNA凝膠電泳：可直接從糞便標(biāo)本中提取病毒RNA，用聚丙烯酰胺凝膠電泳和銀染色法，按特征性RNA電泳圖譜，進(jìn)行輪狀病毒的分類與快速診斷。
　　二、其他輔助檢查
　　1、電鏡與免疫電鏡檢查：可直接觀察病毒形態(tài)及特異性抗原顆粒的檢出，用ELISA法檢測(cè)輪狀病毒雖已大大超過(guò)電鏡檢查，但電鏡對(duì)其他致腹瀉性病毒如腺病毒、冠狀病毒等，仍屬需要。對(duì)隱孢子蟲的結(jié)構(gòu)和生活循環(huán)可進(jìn)行觀察，電鏡掃描對(duì)腸道微生物，能獲得特殊形象，但手續(xù)過(guò)繁。
　　2、免疫學(xué)檢查：包括ELISA、固相放射免疫法及反向被動(dòng)血凝法。用于檢測(cè)糞便中細(xì)菌、病毒抗原、血清中特異性抗體，特別以單克隆抗體為診斷試劑應(yīng)用以來(lái)，大大提高了靈敏性與準(zhǔn)確性，已用于大腸埃希桿菌LT腸毒素、輪狀病毒、嬰幼兒腹瀉病毒的鑒定和阿米巴、藍(lán)氏賈第鞭毛蟲抗原、抗體等的檢測(cè)。
　　3、氣相色譜儀：已較普及地用于對(duì)厭氧菌的鑒定，如用于難辨梭狀芽孢桿菌的快速診斷等。
　　4、聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)：特異擴(kuò)增病原體目的基因，簡(jiǎn)便、快速、敏感，不需培養(yǎng)可直接用于糞便檢測(cè)，是目前感染性腹瀉，尤其是病毒性腹瀉病原診斷的一種理想技術(shù)。
　　5、芯片技術(shù)：DNA芯片技術(shù)或基因芯片是指同時(shí)將極其大量的探針?lè)肿庸潭ǖ焦滔?玻璃片或硅片)支持物上，借助核酸分子雜交配對(duì)的特性將DNA樣品的序列信息作高通量、高效率的解讀和分析的技術(shù)。

　　引起旅行者腹瀉的病原體可分為非侵襲性和侵襲性兩類?；魜y、ETEC、EAEC、病毒及引起食物中毒的大多數(shù)細(xì)菌多屬于非侵襲性病原體，由于病原體為非侵襲性，多無(wú)組織學(xué)變化，其感染主要在小腸，故其臨床特征是全身中毒癥狀不明顯，無(wú)發(fā)熱或明顯腹痛，腹瀉為水樣便、量多，不伴有里急后重，易導(dǎo)致失水與酸中毒，大便內(nèi)無(wú)炎性細(xì)胞，病程一般較短。侵襲性病原體所致腹瀉，腸道病變明顯，可排出炎性滲出物，主要累及結(jié)腸。其臨床特征是全身毒血癥狀較明顯，有發(fā)熱、腹痛和里急后重，腹瀉多為黏液血便，或血性水便，便次多而量少。大便鏡檢時(shí)有大量膿細(xì)胞和紅細(xì)胞，乙狀結(jié)腸鏡檢查可見彌漫性充血性炎癥及淺表潰瘍等。志賀菌、沙門菌、EIEC、產(chǎn)氣莢膜桿菌、耶爾森菌、空腸彎曲菌和某些特殊的病毒性腹瀉等均屬此類型。

　　旅行者腹瀉（DT）通常系一自限性疾病，不需特殊處理而自愈。然而，口服補(bǔ)液和靜脈輸液有助于補(bǔ)充所丟失的水分和電解質(zhì)。大多患者不至于迅速脫水，因此含礦物質(zhì)水(含葡萄糖的低張液體)通常足以迎合對(duì)水、電解質(zhì)的需要。以下提供簡(jiǎn)單電解質(zhì)液配方：1000ml水加1湯匙鹽、1湯匙蘇打及4湯匙糖；1000ml水加1湯匙鹽及8湯匙糖。這兩種配方，均可加少量的蘋果汁、橙汁或蜂蜜等調(diào)味。旅行者發(fā)生腹瀉時(shí)，應(yīng)禁食8～12h(若為嬰幼兒，仍應(yīng)盡量以簡(jiǎn)單的食物喂食)，并補(bǔ)充電解質(zhì)液，不要喝牛奶，待癥狀改善后，可喝清燉肉湯、清淡食物，避免蔬菜水果；之后，可增加瘦肉、煮蛋等食物；若有胃腸痙攣的情形，可用熱水袋敷腹部，改善痙攣情形。許多病人不需其他治療。病情嚴(yán)重者應(yīng)住院治療。治療時(shí)，應(yīng)針對(duì)腹瀉類型，有所側(cè)重。分泌性腹瀉以補(bǔ)液療法為主，病因治療為輔；侵襲性腹瀉除補(bǔ)液外，尚需積極進(jìn)行病因治療。1、對(duì)于細(xì)菌性腹瀉，現(xiàn)多選用氟喹諾酮類抗生素。微生態(tài)療法有助于恢復(fù)腸道正常菌群的生態(tài)平衡，抑制病原菌定植和侵襲，有利于控制腹瀉，常用雙歧桿菌、嗜乳酸桿菌和糞鏈球菌制劑。腸黏膜保護(hù)劑能吸附病原體和毒素，維持腸細(xì)胞的吸收和分泌功能，與腸道黏液糖蛋白相互作用可增強(qiáng)其屏障功能，阻止病原微生物的攻擊，如十六角蒙脫石（思密達(dá)）。止瀉藥物有腸蠕動(dòng)抑制劑，鴉片類藥物(如洛哌丁胺)作用于腸壁的阿片受體，阻止乙酰膽堿和前列腺素的釋放，從而抑制腸蠕動(dòng)，通過(guò)增進(jìn)Na+-Cl-協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)的間接作用或抑制由鈣依賴性促分泌素誘導(dǎo)的分泌的直接作用，減少水和電解質(zhì)的丟失。該藥有其嚴(yán)格的適應(yīng)證和禁忌證，宜在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥。此外還有收斂藥(如鉍劑、活性炭)和抗腸液分泌藥等。2、由隱孢子蟲、環(huán)孢子蟲、等孢子蟲等引起的DT，如果患者免疫功能健全，癥狀多較輕，一般無(wú)需化學(xué)藥物治療，給予支持和對(duì)癥治療即可。3、對(duì)于由真菌引起的DT，在支持和對(duì)癥治療的同時(shí)，應(yīng)積極進(jìn)行抗菌治療。病毒性腹瀉大都為自限性，對(duì)小兒與衰弱者應(yīng)注意糾正脫水。對(duì)于所有將要進(jìn)入腹瀉高危地區(qū)的旅行者來(lái)說(shuō)，對(duì)他們進(jìn)行自我藥物治療的指導(dǎo)是有必要，特殊的藥物治療應(yīng)根據(jù)旅行的地區(qū)、季節(jié)和旅行者的年齡來(lái)決定。在腸致病菌對(duì)甲氧芐啶(TMP)耐藥不常見的地區(qū)，應(yīng)首選磺胺甲噁唑/甲氧芐啶片治療。如果在腸致菌病對(duì)甲氧芐啶(TMP)耐藥很常見的地區(qū)旅行(如南美洲和南亞等地)，則需帶上喹諾酮類抗菌藥物，只要是氟喹諾酮類藥物之一即可。如果旅行者期望得到最滿意的自我治療，那么在便攜式藥品包中還應(yīng)帶上洛哌丁胺（氯苯哌酰胺）、次水楊酸鉍和體溫計(jì)等。在特殊情況下使用的另外兩種藥物是呋喃唑酮和甲硝唑(滅滴靈)。呋喃唑酮對(duì)許多腸致病菌(如志賀菌屬、沙門菌屬、腸毒性大腸埃希桿菌、甲氧芐啶耐藥的細(xì)菌等)和藍(lán)氏賈第鞭毛蟲屬均有抑菌作用，不能服用片劑的嬰兒還可用混懸液代替。