疾病病因

　　妊高征的病因，至今尚未闡明。妊高征好發(fā)因素及主要的病因?qū)W說簡介如下。

　　1．妊高征的好發(fā)因素根據(jù)流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)，妊高征發(fā)病可能與以下因素有關(guān)：

　?、倬襁^分緊張或受刺激致使中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂者；

　?、诤浼竟?jié)或氣溫變化過大，特別是氣壓升高時；

　?、勰贻p初孕婦(40歲)；

　?、苡新愿哐獕?、慢性腎炎、糖尿病等病史的孕婦；|

　　⑤營養(yǎng)不良，如貧血、低蛋白血癥者；

　　⑥體型矮胖者，即體重指數(shù)[體重(kg)/身高(cm)2x100)>0.24者；

　?、咦訉m張力過高(如羊水過多、雙胎妊娠、糖尿病巨大兒及葡萄胎等)者；

　?、嗉易逯杏懈哐獕菏罚绕涫窃袐D之母有重度妊高征史者。

　　2．病因?qū)W說

　　(1)免疫學說：妊娠被認為是成功的自然同種異體移植。正常妊娠的維持，有賴于胎兒母體間免疫平衡的建立與穩(wěn)定。這種免疫平衡一旦失調(diào)，即可導致一系列血管內(nèi)皮細胞病變，從而發(fā)生妊高征。引起免疫平衡失調(diào)的因素，據(jù)目前研究有以下幾方面：①妊高征與夫妻間組織相容性抗原(HLA)的相關(guān)性。過去一般認為母胎間組織相容性差別越大，則妊高征的發(fā)病可能性也越大。與之相反，近來亦有研究表明母胎間HLA抗原相容性越高，越容易發(fā)生妊高征。因此，妊高征與HLA的關(guān)系尚有待進一步研究；②母體所產(chǎn)生的特殊免疫抗體即“封閉抗體”不足，不能抗衡胎兒抗原的負荷而導致妊高征；③妊高征時T抑制細胞(Ts)減少和T輔助細胞(Th)增加．Th/Ts比值上升，可能與胎兒—母體間免疫平衡失調(diào)有關(guān)；④妊高征患者血清*及補體*、C4均明顯減少，表明體內(nèi)體液免疫有改變。目前，從免疫學觀點雖然尚不能確切闡明妊高征

　　發(fā)病的具體機制，但普遍認為免疫可能是該病發(fā)生的主要因素，值得進一步探討。

　　(2)子宮-胎盤缺血學說：本學說認為臨床上妊高征易發(fā)生于初孕婦、多胎妊娠、羊水過多，系由于子宮張力增高，影響子宮的血液供應，造成子宮-胎盤缺血、缺氧所致。此外，全身血液循環(huán)不能適應子宮-胎盤需要的情況，如孕婦有嚴重貧血、慢性高血壓、糖尿病等，亦易伴發(fā)本病。亦有學者認為子宮-胎盤缺血并非疾病的原因，而是血管痙攣的結(jié)果。

　　(3)妊高征與血漿內(nèi)皮素：內(nèi)皮素(endothelin，ET)是盤管內(nèi)皮細胞分泌的一種多肽激素，是強有力的血管收縮因子。ET與血栓素A2(TXA2)和血管內(nèi)皮細胞舒張因子(EDRFs)與前列環(huán)(PGI2)，正常時保持動態(tài)平衡，控制機體的血壓與局部血流。妊高征時，患者體內(nèi)調(diào)節(jié)血管收縮的ET和TXA2增加，而調(diào)節(jié)血管舒張的EDRFs和PGI2卻減少，使血管收縮與舒張的調(diào)節(jié)處于失衡而發(fā)生妊高征。

　　(4)一氧化氮與妊高征：一氧化氮(nitric oxide，NO)系由血管內(nèi)皮細胞釋放的一種血管舒張因子，業(yè)已提到的EDRFs即是NO及其前體物質(zhì)。近年來，越來越多的研究表明，血管內(nèi)皮損傷及其所釋放的一系列血管活性物質(zhì)在妊高征發(fā)病中起重要作用。這些物質(zhì)主要包括血管收縮因子內(nèi)皮素及血栓素A2，與血管舒張因子NO及PGI2,其中NO產(chǎn)生減少被認為是影響妊高征的病理生理變化的關(guān)鍵因素。因此認為，內(nèi)源性血管舒張因子NO參與了妊高征的發(fā)病過程，NO合成或(和)釋放功能障礙可能是妊高征發(fā)病機理中的一個主要環(huán)節(jié)。

　　(5)凝血系統(tǒng)與纖溶系統(tǒng)失調(diào)學說：正常妊娠時，特別在孕晚期即有生理性的高凝狀態(tài)，各種凝血因子及纖維蛋白原均較非孕婦女增多。同時，孕期纖溶系統(tǒng)的活性也增強。因此，正常妊娠期凝血與纖溶之間處于一種動態(tài)平衡。妊高征時，凝血系統(tǒng)活性包括血小板及各種凝血因子的功能增強，而抗凝因子及抗凝血酶*(antithinxnbin，ATm)與組織型纖溶酶原激活物(t-PA)、纖溶酶原(PIG)、纖溶酶(*)等活性降低，纖溶酶原活性抑制因子(pAIs)及纖維結(jié)合蛋白(fLbdnectin，h)升高。上述變化導致凝血系統(tǒng)與纖溶系統(tǒng)失去動態(tài)平衡，這種失調(diào)可能成為妊高征的發(fā)病因素之一。

　　(6)缺鈣與妊高征：近年認為妊高征的發(fā)生可能與缺鈣有關(guān)。有資料表明，人類及動物缺鈣均可引起直壓升高。妊娠易引起母體缺鈣，導致妊高征發(fā)生，而孕期補鈣可使妊高征的發(fā)生事下降。因此，認為缺鈣可能是發(fā)生妊高征的一個重要因素，其發(fā)生機理尚不清楚。此外，尿鈣排泄量的檢測可作為妊高征的預測試驗。

　　(7)其他：還有一些與妊高征發(fā)病有關(guān)的病因?qū)W說及發(fā)病因素，如遺傳因素，腎素-直管緊張素-醛固酮學說，前列腺素系統(tǒng)學說，心鈉素與妊高征以及氧自由基學說等。這些與上述所列的學說，其中大多數(shù)是相互關(guān)連的，不再列出。

　　折疊疾病危害

　　器官損害表現(xiàn)及常見嚴重并發(fā)癥

　　心臟：心率代償性增加可表現(xiàn)為竇性心動過速；心肌缺血缺氧可表現(xiàn)為ST段下移、T波低平或倒置、心律失常，心肌酶異常升高，甚至發(fā)生妊娠高血壓性心臟病、心力衰竭及肺水腫。

　　肝臟：患者可出現(xiàn)上腹部不適，特別是右上腹不適，惡心嘔吐，肝區(qū)叩痛。肝功能異常，轉(zhuǎn)氨酶水平升高?；颊咴诟蚊干邥r出現(xiàn)血小板減少和微血管溶血又稱為HELLP綜合征。HELLP綜合征詳見本詞條后附部分。

　　腦：可出現(xiàn)持續(xù)嚴重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，可發(fā)生子癇，或高血壓腦病和腦血管意外：如頭痛、視覺障礙、失明、精神狀態(tài)改變等，甚至昏迷；廣泛腦水腫、顱壓升高甚至急性腦疝危及生命。

　　腎臟：血漿尿酸濃度通常升高，可出現(xiàn)血清肌酐>1.2mg/dL、少尿甚至無尿等腎臟功能損害。

　　血液：可出現(xiàn)血小板減少（<100×10∧9/L），凝血機制障礙、慢性彌散性微血管內(nèi)凝血（Disseminatedintravascularcoagulation，DIC）。微血管溶血時表現(xiàn)為血清乳酸脫氫酶升高、外周血出現(xiàn)破碎紅細胞。

　　子宮胎盤灌流：胎盤功能下降，尤其是在早發(fā)型子癇前期，可影響胎兒生長發(fā)育，出現(xiàn)胎兒生長受限、胎兒宮內(nèi)缺血缺氧，甚至胎兒窘迫、宮內(nèi)死亡?？梢园l(fā)生胎盤血管破裂出血或微血栓形成，甚至胎盤早剝。

　　折疊疾病癥狀

　　1、高血壓血壓升高≥140/90mmHg是妊娠期高血壓疾病的臨床表現(xiàn)特點。血壓緩慢升高時患者多無自覺癥狀，于體檢時發(fā)現(xiàn)血壓增高，或在精神緊張、情緒激動、勞累后，感頭暈、頭痛等；血壓急驟升高時，患者可出現(xiàn)劇烈頭痛、視力模糊，心悸氣促，可引起心腦血管意外。重度子癇前期患者血壓繼續(xù)升高，出現(xiàn)嚴重高血壓≥160/110mmHg。

　　2、蛋白尿尿蛋白可隨著血管痙攣的變化在每一天中有所變化。重度子癇前期患者尿蛋白繼續(xù)增加，出現(xiàn)大量蛋白尿，尿蛋白定性≥（++），或24小時尿蛋白定量≥2g。

　　3、水腫可表現(xiàn)為顯性水腫和隱性水腫。顯性水腫多發(fā)生于踝部及下肢，也可表現(xiàn)為全身水腫。特點為休息后不消失，或突然出現(xiàn)，迅速波及全身甚至出現(xiàn)包括腹腔、胸腔、心包腔的漿膜腔積液。隱性水腫是指液體潴留于組織間隙，主要表現(xiàn)是體重的異常增加。

　　疾病預防

　　由于妊高征的病因不明，尚不能做到完全預防其發(fā)病，但若能做好以下預防措施，對預防妊高征有重要作用。

　　1．各級婦幼保健組織應積極推行孕期健康教育，切實開展產(chǎn)前檢查，做好孕期保健工作。通過孕期宣傳，使廣大育齡婦女了解妊高征的知識和對

　　母兒的危害，促使孕婦自覺從妊娠早期開始作產(chǎn)前檢查。定期檢查，及時發(fā)現(xiàn)異常，給予治療及糾正，從而減少本病的發(fā)生和阻止其發(fā)展。

　　2．注意孕婦的營養(yǎng)與休息。指導孕婦減少脂肪和過多鹽的攝人，增加富含蛋白質(zhì)、維生素、鐵、鈣和其他微量元素的食品，對預防妊高征有一定作用。近來，認為從妊娠20周開始，每日補充鈣劑2g，可降低妊高征的發(fā)生，可選用含鈣量較高、吸收率高的氨基酸螯合鈣(樂力)。此外，妊娠期指導孕婦堅持足夠的休息和保持情緒愉快，也有助于抑制妊高征的發(fā)展。

　　3．開展妊高征的預測。預測方法較多，均在妊娠中期進行，常用以下幾種。對預測為陽性者應密切隨防。(1)平均動脈壓(MAP)：一般在妊娠20-28周進行MAP測定。計算公式為：(收縮壓+舒張壓x2)/3,當MAP>85mmHg為預測妊高征的分界線，表明孕婦有發(fā)生妊娠高血壓的危險。(2)翻身試驗(ROT)：一般在妊娠26-30周進行測定。孕婦左側(cè)臥位時測血壓。待舒張壓穩(wěn)定后，翻身仰臥5分鐘再測血壓。若仰臥位舒張壓較左側(cè)臥位>20mmHg為陽性，提示孕婦有發(fā)生妊高征傾向。(3)血液流變學試驗：低血容量(血細胞比容>0.35)及血液粘度高(全血粘度比值>3.6；血漿粘度比值>1.6)者，提示孕婦有發(fā)生妊高征傾向。(4)尿鈣排泄量：妊高征患者尿鈣排泄量明顯降低，僅為正常孕婦的13％-15％。妊娠24--34周進行，測定尿鈣／肌酐(Ca／Cr)比值。若尿Ca／Cr比值>

　　診斷檢查

　　根據(jù)病史和典型的臨床表現(xiàn)，診斷并不困難。但對病情估計及對某些具有相似臨床表現(xiàn)的疾病鑒別卻較困難。因此，必須從病史、好發(fā)因素、體檢及輔助檢查等多方面全面分析，方能作出正確診斷。診斷包括病情輕重、分類以及有無并發(fā)癥等，以便制定正確的處理方針。

　　1．病史詳細詢問患者于孕前及妊

　　2．主要臨床表現(xiàn)(1)高血壓：若初測血壓有升高，需休息6小時后再測，方能正確地反映血壓情況。血壓達到140/90mmHg，則可作出診斷。盡可能了解其基礎(chǔ)血壓并與測得的血壓相比較。若測得血壓為1w鼬皿峋，未達高血壓診斷標準，但其基礎(chǔ)血壓若為田／60m4屯，其增高已超過N／15m汕龜，則應視為達到診斷標準。(1)蛋白尿：應取中段尿進行檢查，凡24小時尿蛋白定量>O．5g為異常。蛋白尿的出現(xiàn)及量的多少，反映腎小動脈痙攣造成腎小管細胞缺氧及其功能受損的程度，應予重視。(3)水腫：妊娠后期水腫發(fā)生的原因，除妊高征外，還可由于下腔靜脈受增大子宮壓迫使血液回流受阻、營養(yǎng)不良性低蛋白血癥以及貧血等引起。因此，水腫的輕重并不一定反映病情的嚴重程度。水腫并不明顯者，有可能迅速發(fā)展為子癇。此外，水腫不明顯，但體重于1周內(nèi)增加>0.9kg，也應予以重視。(4)自覺癥狀：一經(jīng)診斷為妊高征，應隨時注意有無頭痛、眼花、胸悶、惡心及嘔吐等癥狀。這些自覺癥狀的出現(xiàn)，表示病情發(fā)展已進人先兆子癇階段，應及時作相應檢查與處理。(5)抽搐與昏迷：抽搐與昏迷是本病發(fā)展到嚴重階段的表現(xiàn)狀態(tài)、頻率、持續(xù)時間及間隔時間，注意神志情況。

　　3．輔助檢查(1)血液檢查：測定血紅蛋白、血細胞比容、血漿粘度、全血粘度，以了解血液有無濃縮；重癥患者應測定血小板計數(shù)、凝血時間，必要時測定凝直酶原時間、纖維蛋白原和魚精蛋白副凝試驗(3P試驗)等，以了解有無凝血功能異常。(2)肝、腎功能測定：如谷丙轉(zhuǎn)氨酶、血尿素氮、肌酐及尿酸等測定。必要時重復測定或作其他相關(guān)性檢查，以便綜合判斷肝、腎功能情況。此外，血電解質(zhì)及二氧化碳結(jié)合力等測定也十分重要，以便及時了解有無電解質(zhì)紊亂及酸中毒。(3)眼底檢查：視網(wǎng)膜小動脈可以反映體內(nèi)主要器官的小動脈情況。因此，眼底改變是反映妊高征嚴重程度一項重要標志，對估計病情和決定處理均有重要意義。眼底的主要改變?yōu)橐暰W(wǎng)膜小動脈痙攣，動靜脈管徑之比可由正常的2：3變?yōu)?：2，甚至1：4。嚴重時可出現(xiàn)視網(wǎng)膜水腫、視網(wǎng)膜剝離．或有棉絮狀滲狀物及出血，患者可能出現(xiàn)視力模糊或突然失明。這些情況產(chǎn)后多可逐漸恢復。(4)其他檢驗：如心電圖、超聲心動圖、胎盤功能、胎兒成熟度檢查圖檢查等，可視病情而定。

　　健康的生活方式有利于控制高血壓：減少壓力；減輕并保持正常體重：BMI18.5-24.9kg/㎡；多進食含量豐富的水果，蔬菜和低脂肪奶制品，以減少飽和脂肪酸和總脂肪飲食；減少飲食中鈉攝入每天不超過6g氯化鈉；從事規(guī)律的有氧體力活動，如每天至少快走30分鐘；控制酒精飲料每天不超過15毫升乙醇。以減少再次妊娠時發(fā)病風險并利于長期健康。

　　妊娠期高血壓疾病治療目的是預防重度子癇前期和子癇的發(fā)生，降低母胎圍生期病率和死亡率，改善母嬰預后。治療基本原則是休息、鎮(zhèn)靜、解痙，有指征地降壓、利尿，密切監(jiān)測母胎情況，適時終止妊娠。應根據(jù)病情輕重分類，進行個體化治療。

　　1.妊娠期高血壓：休息、鎮(zhèn)靜、監(jiān)測母胎情況，酌情降壓治療；

　　2.子癇前期：鎮(zhèn)靜、解痙，有指征地降壓、利尿，密切監(jiān)測母胎情況，適時終止妊娠；

　　3.子癇：控制抽搐，病情穩(wěn)定后終止妊娠；

　　4.妊娠合并慢性高血壓：以降壓治療為主，注意子癇前期的發(fā)生。

　　5.慢性高血壓并發(fā)子癇前期：同時兼顧慢性高血壓和子癇前期的治療。

　　評估和監(jiān)測

　　妊娠高血壓疾病病情復雜、變化快，監(jiān)測和評估的目的在于了解病情輕重和進展情況，及時合理治療。

　　1.基本檢查：了解頭痛、胸悶、眼花、上腹部疼痛等自覺癥狀，檢查血壓、尿常規(guī)、體重、尿量、胎心、胎動、胎心監(jiān)護。

　　2.孕婦特殊檢查：包括眼底檢查、凝血功能、心肝腎功能等檢查。

　　3.胎兒的特殊檢查：包括胎兒發(fā)育情況、B超監(jiān)測胎兒宮內(nèi)狀況和臍動脈血流等。

　　一般治療

　　應注意休息，并取側(cè)臥位。保證攝入充足的蛋白質(zhì)和熱量。不建議限制食鹽攝入。為保證充足睡眠，必要時可睡前口服地西泮(安定)2.5~5mg。

　　降壓治療

　　血壓≥160/110mmHg的重度高血壓孕婦應降壓治療；血壓≥140/90mmHg的非重度高血壓患者可使用降壓治療。血壓應平穩(wěn)下降，且不應低于130/80mmHg，以保證子宮胎盤血流灌注。

　　常用口服降壓藥物有：拉貝洛爾、硝苯地平短效或緩釋片。如口服藥物血壓控制不理想，可使用靜脈用藥，常用有：拉貝洛爾、尼卡地平、酚妥拉明。孕期一般不使用利尿劑降壓，以防血液濃縮、有效循環(huán)血量減少和高凝傾向，也不推薦使用阿替洛爾和哌唑嗪。禁止使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)。硫酸鎂不可作為降壓藥使用。

　　硫酸鎂防治子癇

　　硫酸鎂是子癇治療的一線藥物，也是重度子癇前期預防子癇發(fā)作的預防用藥。對于非重度子癇前期患者也可考慮應用硫酸鎂。