疾病病因

　　妊高征的病因，至今尚未闡明。妊高征好發(fā)因素及主要的病因?qū)W說(shuō)簡(jiǎn)介如下。

　　1．妊高征的好發(fā)因素根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，妊高征發(fā)病可能與以下因素有關(guān)：

　?、倬襁^(guò)分緊張或受刺激致使中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂者；

　?、诤浼竟?jié)或氣溫變化過(guò)大，特別是氣壓升高時(shí)；

　?、勰贻p初孕婦(40歲)；

　?、苡新愿哐獕?、慢性腎炎、糖尿病等病史的孕婦；|

　?、轄I(yíng)養(yǎng)不良，如貧血、低蛋白血癥者；

　　⑥體型矮胖者，即體重指數(shù)[體重(kg)/身高(cm)2x100)>0.24者；

　?、咦訉m張力過(guò)高(如羊水過(guò)多、雙胎妊娠、糖尿病巨大兒及葡萄胎等)者；

　?、嗉易逯杏懈哐獕菏?，尤其是孕婦之母有重度妊高征史者。

　　2．病因?qū)W說(shuō)

　　(1)免疫學(xué)說(shuō)：妊娠被認(rèn)為是成功的自然同種異體移植。正常妊娠的維持，有賴于胎兒母體間免疫平衡的建立與穩(wěn)定。這種免疫平衡一旦失調(diào)，即可導(dǎo)致一系列血管內(nèi)皮細(xì)胞病變，從而發(fā)生妊高征。引起免疫平衡失調(diào)的因素，據(jù)目前研究有以下幾方面：①妊高征與夫妻間組織相容性抗原(HLA)的相關(guān)性。過(guò)去一般認(rèn)為母胎間組織相容性差別越大，則妊高征的發(fā)病可能性也越大。與之相反，近來(lái)亦有研究表明母胎間HLA抗原相容性越高，越容易發(fā)生妊高征。因此，妊高征與HLA的關(guān)系尚有待進(jìn)一步研究；②母體所產(chǎn)生的特殊免疫抗體即“封閉抗體”不足，不能抗衡胎兒抗原的負(fù)荷而導(dǎo)致妊高征；③妊高征時(shí)T抑制細(xì)胞(Ts)減少和T輔助細(xì)胞(Th)增加．Th/Ts比值上升，可能與胎兒—母體間免疫平衡失調(diào)有關(guān)；④妊高征患者血清*及補(bǔ)體*、C4均明顯減少，表明體內(nèi)體液免疫有改變。目前，從免疫學(xué)觀點(diǎn)雖然尚不能確切闡明妊高征

　　發(fā)病的具體機(jī)制，但普遍認(rèn)為免疫可能是該病發(fā)生的主要因素，值得進(jìn)一步探討。

　　(2)子宮-胎盤缺血學(xué)說(shuō)：本學(xué)說(shuō)認(rèn)為臨床上妊高征易發(fā)生于初孕婦、多胎妊娠、羊水過(guò)多，系由于子宮張力增高，影響子宮的血液供應(yīng)，造成子宮-胎盤缺血、缺氧所致。此外，全身血液循環(huán)不能適應(yīng)子宮-胎盤需要的情況，如孕婦有嚴(yán)重貧血、慢性高血壓、糖尿病等，亦易伴發(fā)本病。亦有學(xué)者認(rèn)為子宮-胎盤缺血并非疾病的原因，而是血管痙攣的結(jié)果。

　　(3)妊高征與血漿內(nèi)皮素：內(nèi)皮素(endothelin，ET)是盤管內(nèi)皮細(xì)胞分泌的一種多肽激素，是強(qiáng)有力的血管收縮因子。ET與血栓素A2(TXA2)和血管內(nèi)皮細(xì)胞舒張因子(EDRFs)與前列環(huán)(PGI2)，正常時(shí)保持動(dòng)態(tài)平衡，控制機(jī)體的血壓與局部血流。妊高征時(shí)，患者體內(nèi)調(diào)節(jié)血管收縮的ET和TXA2增加，而調(diào)節(jié)血管舒張的EDRFs和PGI2卻減少，使血管收縮與舒張的調(diào)節(jié)處于失衡而發(fā)生妊高征。

　　(4)一氧化氮與妊高征：一氧化氮(nitric oxide，NO)系由血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放的一種血管舒張因子，業(yè)已提到的EDRFs即是NO及其前體物質(zhì)。近年來(lái)，越來(lái)越多的研究表明，血管內(nèi)皮損傷及其所釋放的一系列血管活性物質(zhì)在妊高征發(fā)病中起重要作用。這些物質(zhì)主要包括血管收縮因子內(nèi)皮素及血栓素A2，與血管舒張因子NO及PGI2,其中NO產(chǎn)生減少被認(rèn)為是影響妊高征的病理生理變化的關(guān)鍵因素。因此認(rèn)為，內(nèi)源性血管舒張因子NO參與了妊高征的發(fā)病過(guò)程，NO合成或(和)釋放功能障礙可能是妊高征發(fā)病機(jī)理中的一個(gè)主要環(huán)節(jié)。

　　(5)凝血系統(tǒng)與纖溶系統(tǒng)失調(diào)學(xué)說(shuō)：正常妊娠時(shí)，特別在孕晚期即有生理性的高凝狀態(tài)，各種凝血因子及纖維蛋白原均較非孕婦女增多。同時(shí)，孕期纖溶系統(tǒng)的活性也增強(qiáng)。因此，正常妊娠期凝血與纖溶之間處于一種動(dòng)態(tài)平衡。妊高征時(shí)，凝血系統(tǒng)活性包括血小板及各種凝血因子的功能增強(qiáng)，而抗凝因子及抗凝血酶*(antithinxnbin，ATm)與組織型纖溶酶原激活物(t-PA)、纖溶酶原(PIG)、纖溶酶(*)等活性降低，纖溶酶原活性抑制因子(pAIs)及纖維結(jié)合蛋白(fLbdnectin，h)升高。上述變化導(dǎo)致凝血系統(tǒng)與纖溶系統(tǒng)失去動(dòng)態(tài)平衡，這種失調(diào)可能成為妊高征的發(fā)病因素之一。

　　(6)缺鈣與妊高征：近年認(rèn)為妊高征的發(fā)生可能與缺鈣有關(guān)。有資料表明，人類及動(dòng)物缺鈣均可引起直壓升高。妊娠易引起母體缺鈣，導(dǎo)致妊高征發(fā)生，而孕期補(bǔ)鈣可使妊高征的發(fā)生事下降。因此，認(rèn)為缺鈣可能是發(fā)生妊高征的一個(gè)重要因素，其發(fā)生機(jī)理尚不清楚。此外，尿鈣排泄量的檢測(cè)可作為妊高征的預(yù)測(cè)試驗(yàn)。

　　(7)其他：還有一些與妊高征發(fā)病有關(guān)的病因?qū)W說(shuō)及發(fā)病因素，如遺傳因素，腎素-直管緊張素-醛固酮學(xué)說(shuō)，前列腺素系統(tǒng)學(xué)說(shuō)，心鈉素與妊高征以及氧自由基學(xué)說(shuō)等。這些與上述所列的學(xué)說(shuō)，其中大多數(shù)是相互關(guān)連的，不再列出。

　　折疊疾病危害

　　器官損害表現(xiàn)及常見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥

　　心臟：心率代償性增加可表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過(guò)速；心肌缺血缺氧可表現(xiàn)為ST段下移、T波低平或倒置、心律失常，心肌酶異常升高，甚至發(fā)生妊娠高血壓性心臟病、心力衰竭及肺水腫。

　　肝臟：患者可出現(xiàn)上腹部不適，特別是右上腹不適，惡心嘔吐，肝區(qū)叩痛。肝功能異常，轉(zhuǎn)氨酶水平升高?；颊咴诟蚊干邥r(shí)出現(xiàn)血小板減少和微血管溶血又稱為HELLP綜合征。HELLP綜合征詳見(jiàn)本詞條后附部分。

　　腦：可出現(xiàn)持續(xù)嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，可發(fā)生子癇，或高血壓腦病和腦血管意外：如頭痛、視覺(jué)障礙、失明、精神狀態(tài)改變等，甚至昏迷；廣泛腦水腫、顱壓升高甚至急性腦疝危及生命。

　　腎臟：血漿尿酸濃度通常升高，可出現(xiàn)血清肌酐>1.2mg/dL、少尿甚至無(wú)尿等腎臟功能損害。

　　血液：可出現(xiàn)血小板減少（<100×10∧9/L），凝血機(jī)制障礙、慢性彌散性微血管內(nèi)凝血（Disseminatedintravascularcoagulation，DIC）。微血管溶血時(shí)表現(xiàn)為血清乳酸脫氫酶升高、外周血出現(xiàn)破碎紅細(xì)胞。

　　子宮胎盤灌流：胎盤功能下降，尤其是在早發(fā)型子癇前期，可影響胎兒生長(zhǎng)發(fā)育，出現(xiàn)胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒宮內(nèi)缺血缺氧，甚至胎兒窘迫、宮內(nèi)死亡?？梢园l(fā)生胎盤血管破裂出血或微血栓形成，甚至胎盤早剝。

　　折疊疾病癥狀

　　1、高血壓血壓升高≥140/90mmHg是妊娠期高血壓疾病的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)。血壓緩慢升高時(shí)患者多無(wú)自覺(jué)癥狀，于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓增高，或在精神緊張、情緒激動(dòng)、勞累后，感頭暈、頭痛等；血壓急驟升高時(shí)，患者可出現(xiàn)劇烈頭痛、視力模糊，心悸氣促，可引起心腦血管意外。重度子癇前期患者血壓繼續(xù)升高，出現(xiàn)嚴(yán)重高血壓≥160/110mmHg。

　　2、蛋白尿尿蛋白可隨著血管痙攣的變化在每一天中有所變化。重度子癇前期患者尿蛋白繼續(xù)增加，出現(xiàn)大量蛋白尿，尿蛋白定性≥（++），或24小時(shí)尿蛋白定量≥2g。

　　3、水腫可表現(xiàn)為顯性水腫和隱性水腫。顯性水腫多發(fā)生于踝部及下肢，也可表現(xiàn)為全身水腫。特點(diǎn)為休息后不消失，或突然出現(xiàn)，迅速波及全身甚至出現(xiàn)包括腹腔、胸腔、心包腔的漿膜腔積液。隱性水腫是指液體潴留于組織間隙，主要表現(xiàn)是體重的異常增加。

　　疾病預(yù)防

　　由于妊高征的病因不明，尚不能做到完全預(yù)防其發(fā)病，但若能做好以下預(yù)防措施，對(duì)預(yù)防妊高征有重要作用。

　　1．各級(jí)婦幼保健組織應(yīng)積極推行孕期健康教育，切實(shí)開(kāi)展產(chǎn)前檢查，做好孕期保健工作。通過(guò)孕期宣傳，使廣大育齡婦女了解妊高征的知識(shí)和對(duì)

　　母兒的危害，促使孕婦自覺(jué)從妊娠早期開(kāi)始作產(chǎn)前檢查。定期檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，給予治療及糾正，從而減少本病的發(fā)生和阻止其發(fā)展。

　　2．注意孕婦的營(yíng)養(yǎng)與休息。指導(dǎo)孕婦減少脂肪和過(guò)多鹽的攝人，增加富含蛋白質(zhì)、維生素、鐵、鈣和其他微量元素的食品，對(duì)預(yù)防妊高征有一定作用。近來(lái)，認(rèn)為從妊娠20周開(kāi)始，每日補(bǔ)充鈣劑2g，可降低妊高征的發(fā)生，可選用含鈣量較高、吸收率高的氨基酸螯合鈣(樂(lè)力)。此外，妊娠期指導(dǎo)孕婦堅(jiān)持足夠的休息和保持情緒愉快，也有助于抑制妊高征的發(fā)展。

　　3．開(kāi)展妊高征的預(yù)測(cè)。預(yù)測(cè)方法較多，均在妊娠中期進(jìn)行，常用以下幾種。對(duì)預(yù)測(cè)為陽(yáng)性者應(yīng)密切隨防。(1)平均動(dòng)脈壓(MAP)：一般在妊娠20-28周進(jìn)行MAP測(cè)定。計(jì)算公式為：(收縮壓+舒張壓x2)/3,當(dāng)MAP>85mmHg為預(yù)測(cè)妊高征的分界線，表明孕婦有發(fā)生妊娠高血壓的危險(xiǎn)。(2)翻身試驗(yàn)(ROT)：一般在妊娠26-30周進(jìn)行測(cè)定。孕婦左側(cè)臥位時(shí)測(cè)血壓。待舒張壓穩(wěn)定后，翻身仰臥5分鐘再測(cè)血壓。若仰臥位舒張壓較左側(cè)臥位>20mmHg為陽(yáng)性，提示孕婦有發(fā)生妊高征傾向。(3)血液流變學(xué)試驗(yàn)：低血容量(血細(xì)胞比容>0.35)及血液粘度高(全血粘度比值>3.6；血漿粘度比值>1.6)者，提示孕婦有發(fā)生妊高征傾向。(4)尿鈣排泄量：妊高征患者尿鈣排泄量明顯降低，僅為正常孕婦的13％-15％。妊娠24--34周進(jìn)行，測(cè)定尿鈣／肌酐(Ca／Cr)比值。若尿Ca／Cr比值>

　　診斷檢查

　　根據(jù)病史和典型的臨床表現(xiàn)，診斷并不困難。但對(duì)病情估計(jì)及對(duì)某些具有相似臨床表現(xiàn)的疾病鑒別卻較困難。因此，必須從病史、好發(fā)因素、體檢及輔助檢查等多方面全面分析，方能作出正確診斷。診斷包括病情輕重、分類以及有無(wú)并發(fā)癥等，以便制定正確的處理方針。

　　1．病史詳細(xì)詢問(wèn)患者于孕前及妊

　　2．主要臨床表現(xiàn)(1)高血壓：若初測(cè)血壓有升高，需休息6小時(shí)后再測(cè)，方能正確地反映血壓情況。血壓達(dá)到140/90mmHg，則可作出診斷。盡可能了解其基礎(chǔ)血壓并與測(cè)得的血壓相比較。若測(cè)得血壓為1w鼬皿峋，未達(dá)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，但其基礎(chǔ)血壓若為田／60m4屯，其增高已超過(guò)N／15m汕龜，則應(yīng)視為達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)。(1)蛋白尿：應(yīng)取中段尿進(jìn)行檢查，凡24小時(shí)尿蛋白定量>O．5g為異常。蛋白尿的出現(xiàn)及量的多少，反映腎小動(dòng)脈痙攣造成腎小管細(xì)胞缺氧及其功能受損的程度，應(yīng)予重視。(3)水腫：妊娠后期水腫發(fā)生的原因，除妊高征外，還可由于下腔靜脈受增大子宮壓迫使血液回流受阻、營(yíng)養(yǎng)不良性低蛋白血癥以及貧血等引起。因此，水腫的輕重并不一定反映病情的嚴(yán)重程度。水腫并不明顯者，有可能迅速發(fā)展為子癇。此外，水腫不明顯，但體重于1周內(nèi)增加>0.9kg，也應(yīng)予以重視。(4)自覺(jué)癥狀：一經(jīng)診斷為妊高征，應(yīng)隨時(shí)注意有無(wú)頭痛、眼花、胸悶、惡心及嘔吐等癥狀。這些自覺(jué)癥狀的出現(xiàn)，表示病情發(fā)展已進(jìn)人先兆子癇階段，應(yīng)及時(shí)作相應(yīng)檢查與處理。(5)抽搐與昏迷：抽搐與昏迷是本病發(fā)展到嚴(yán)重階段的表現(xiàn)狀態(tài)、頻率、持續(xù)時(shí)間及間隔時(shí)間，注意神志情況。

　　3．輔助檢查(1)血液檢查：測(cè)定血紅蛋白、血細(xì)胞比容、血漿粘度、全血粘度，以了解血液有無(wú)濃縮；重癥患者應(yīng)測(cè)定血小板計(jì)數(shù)、凝血時(shí)間，必要時(shí)測(cè)定凝直酶原時(shí)間、纖維蛋白原和魚(yú)精蛋白副凝試驗(yàn)(3P試驗(yàn))等，以了解有無(wú)凝血功能異常。(2)肝、腎功能測(cè)定：如谷丙轉(zhuǎn)氨酶、血尿素氮、肌酐及尿酸等測(cè)定。必要時(shí)重復(fù)測(cè)定或作其他相關(guān)性檢查，以便綜合判斷肝、腎功能情況。此外，血電解質(zhì)及二氧化碳結(jié)合力等測(cè)定也十分重要，以便及時(shí)了解有無(wú)電解質(zhì)紊亂及酸中毒。(3)眼底檢查：視網(wǎng)膜小動(dòng)脈可以反映體內(nèi)主要器官的小動(dòng)脈情況。因此，眼底改變是反映妊高征嚴(yán)重程度一項(xiàng)重要標(biāo)志，對(duì)估計(jì)病情和決定處理均有重要意義。眼底的主要改變?yōu)橐暰W(wǎng)膜小動(dòng)脈痙攣，動(dòng)靜脈管徑之比可由正常的2：3變?yōu)?：2，甚至1：4。嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)視網(wǎng)膜水腫、視網(wǎng)膜剝離．或有棉絮狀滲狀物及出血，患者可能出現(xiàn)視力模糊或突然失明。這些情況產(chǎn)后多可逐漸恢復(fù)。(4)其他檢驗(yàn)：如心電圖、超聲心動(dòng)圖、胎盤功能、胎兒成熟度檢查圖檢查等，可視病情而定。

　　健康的生活方式有利于控制高血壓：減少壓力；減輕并保持正常體重：BMI18.5-24.9kg/㎡；多進(jìn)食含量豐富的水果，蔬菜和低脂肪奶制品，以減少飽和脂肪酸和總脂肪飲食；減少飲食中鈉攝入每天不超過(guò)6g氯化鈉；從事規(guī)律的有氧體力活動(dòng)，如每天至少快走30分鐘；控制酒精飲料每天不超過(guò)15毫升乙醇。以減少再次妊娠時(shí)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)并利于長(zhǎng)期健康。

　　妊娠期高血壓疾病治療目的是預(yù)防重度子癇前期和子癇的發(fā)生，降低母胎圍生期病率和死亡率，改善母嬰預(yù)后。治療基本原則是休息、鎮(zhèn)靜、解痙，有指征地降壓、利尿，密切監(jiān)測(cè)母胎情況，適時(shí)終止妊娠。應(yīng)根據(jù)病情輕重分類，進(jìn)行個(gè)體化治療。

　　1.妊娠期高血壓：休息、鎮(zhèn)靜、監(jiān)測(cè)母胎情況，酌情降壓治療；

　　2.子癇前期：鎮(zhèn)靜、解痙，有指征地降壓、利尿，密切監(jiān)測(cè)母胎情況，適時(shí)終止妊娠；

　　3.子癇：控制抽搐，病情穩(wěn)定后終止妊娠；

　　4.妊娠合并慢性高血壓：以降壓治療為主，注意子癇前期的發(fā)生。

　　5.慢性高血壓并發(fā)子癇前期：同時(shí)兼顧慢性高血壓和子癇前期的治療。

　　評(píng)估和監(jiān)測(cè)

　　妊娠高血壓疾病病情復(fù)雜、變化快，監(jiān)測(cè)和評(píng)估的目的在于了解病情輕重和進(jìn)展情況，及時(shí)合理治療。

　　1.基本檢查：了解頭痛、胸悶、眼花、上腹部疼痛等自覺(jué)癥狀，檢查血壓、尿常規(guī)、體重、尿量、胎心、胎動(dòng)、胎心監(jiān)護(hù)。

　　2.孕婦特殊檢查：包括眼底檢查、凝血功能、心肝腎功能等檢查。

　　3.胎兒的特殊檢查：包括胎兒發(fā)育情況、B超監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)狀況和臍動(dòng)脈血流等。

　　一般治療

　　應(yīng)注意休息，并取側(cè)臥位。保證攝入充足的蛋白質(zhì)和熱量。不建議限制食鹽攝入。為保證充足睡眠，必要時(shí)可睡前口服地西泮(安定)2.5~5mg。

　　降壓治療

　　血壓≥160/110mmHg的重度高血壓孕婦應(yīng)降壓治療；血壓≥140/90mmHg的非重度高血壓患者可使用降壓治療。血壓應(yīng)平穩(wěn)下降，且不應(yīng)低于130/80mmHg，以保證子宮胎盤血流灌注。

　　常用口服降壓藥物有：拉貝洛爾、硝苯地平短效或緩釋片。如口服藥物血壓控制不理想，可使用靜脈用藥，常用有：拉貝洛爾、尼卡地平、酚妥拉明。孕期一般不使用利尿劑降壓，以防血液濃縮、有效循環(huán)血量減少和高凝傾向，也不推薦使用阿替洛爾和哌唑嗪。禁止使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)。硫酸鎂不可作為降壓藥使用。

　　硫酸鎂防治子癇

　　硫酸鎂是子癇治療的一線藥物，也是重度子癇前期預(yù)防子癇發(fā)作的預(yù)防用藥。對(duì)于非重度子癇前期患者也可考慮應(yīng)用硫酸鎂。