一、發(fā)病原因

　　已經(jīng)證實(shí)是晶狀體抗原誘導(dǎo)了葡萄膜炎發(fā)生。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，將晶狀體抗原和佛氏完全佐劑免疫動(dòng)物后，刺破晶狀體囊膜可誘發(fā)葡萄膜炎。人類晶狀體相關(guān)的葡萄膜炎多發(fā)生于眼球穿透傷或白內(nèi)障手術(shù)之后，推測晶狀體蛋白抗原大量暴露造成的免疫反應(yīng)可能導(dǎo)致了葡萄膜炎。最近研究發(fā)現(xiàn)，一些厭氧菌感染可能通過佐劑效應(yīng)而促進(jìn)葡萄膜炎的發(fā)生。晶狀體蛋白也可能作為單核細(xì)胞的趨化物質(zhì)，通過募集單核細(xì)胞而引起炎癥反應(yīng)。

　　二、發(fā)病機(jī)制

　　有關(guān)晶狀體抗原誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)的機(jī)制目前尚不完全清楚。過去認(rèn)為晶狀體蛋白與免疫系統(tǒng)相隔絕，最近的研究則否定了此種觀點(diǎn)，并且發(fā)現(xiàn)在體內(nèi)存在著對(duì)晶狀體蛋白的主動(dòng)免疫，但此種免疫是耐受性的，并不引起炎癥反應(yīng)。

　　1、晶狀體抗原耐受性的破壞對(duì)晶狀體抗原耐受的破壞是導(dǎo)致晶狀體相關(guān)葡萄膜炎發(fā)生的關(guān)鍵。目前研究發(fā)現(xiàn)，晶狀體相關(guān)葡萄膜炎患者血清中抗晶狀體抗原抗體效價(jià)增高，患者的皮膚試驗(yàn)陽性，淋巴細(xì)胞對(duì)晶狀體抗原有活躍的增殖反應(yīng)，一些患者發(fā)生了雙側(cè)的晶狀體過敏性眼內(nèi)炎，這些都說明對(duì)晶狀體抗原的自身免疫反應(yīng)是晶狀體相關(guān)葡萄膜炎的一個(gè)重要原因。

　　2、感染所起的作用感染或?qū)Ω腥镜拿庖呖梢砸鹁铙w相關(guān)葡萄膜炎。本世紀(jì)初的觀察發(fā)現(xiàn)，發(fā)生晶狀體相關(guān)葡萄膜炎的患者往往有明顯化膿性感染。5％的晶狀體過敏性眼內(nèi)炎伴有明顯的細(xì)菌感染，一些可疑晶狀體相關(guān)葡萄膜炎還可伴有厭氧菌感染(如痤瘡丙酸桿菌感染)。有人認(rèn)為此種厭氧菌可能起著佐劑的作用，導(dǎo)致免疫耐受性的破壞和抗晶狀體蛋白自身免疫反應(yīng)的形成。實(shí)際上用此厭氧菌與外源性晶狀體蛋白免疫大鼠可以獲得與弗氏完全佐劑相似的效果。感染所致的T細(xì)胞免疫反應(yīng)也可能間接地影響了殘余的晶狀體成分，從而導(dǎo)致炎癥反應(yīng)。另有實(shí)驗(yàn)表明，將金黃色葡萄球菌注射至大鼠前房內(nèi)，同時(shí)造成晶狀體損傷，可以引起類似晶狀體過敏性眼內(nèi)炎的表現(xiàn)，但此時(shí)房水中的細(xì)菌已被清除。這些均表明感染在晶狀體相關(guān)葡萄膜炎的發(fā)生中起一定作用。

　　3、晶狀體蛋白毒性的作用晶狀體蛋白的毒性在晶狀體相關(guān)葡萄膜炎的發(fā)生中也起著一定作用。一些學(xué)者提出了晶狀體毒性引起晶狀體相關(guān)葡萄膜炎的觀點(diǎn)，所謂的毒性是指在無預(yù)先存在的免疫或外傷情況下可以直接引發(fā)炎癥的能力。根據(jù)這一定義，晶狀體蛋白可以通過以下幾種機(jī)制誘發(fā)炎癥：

　?。?）晶狀體蛋白或其分解產(chǎn)物可以作為單核細(xì)胞的趨化物質(zhì)，使炎癥細(xì)胞到達(dá)局部。

　　（2）細(xì)胞外基質(zhì)是細(xì)胞、細(xì)胞因子、生長因子及其他生物反應(yīng)調(diào)節(jié)物質(zhì)的貯存器，殘存的晶狀體蛋白可能起到此種作用，以“吸納”細(xì)胞因子，從而引起炎癥。

　?。?）細(xì)菌的毒素可能有助于晶狀體相關(guān)葡萄膜炎的發(fā)生。已有證據(jù)表明細(xì)菌脂多糖在大鼠或兔可以加劇或誘發(fā)晶狀體相關(guān)葡萄膜炎，在術(shù)中進(jìn)入眼內(nèi)的細(xì)菌可能隱藏于殘存的晶狀體蛋白中，從而引起晶狀體相關(guān)葡萄膜炎。

　　由于過敏性白內(nèi)障晶狀體皮質(zhì)溶解而發(fā)生繼發(fā)性開角型青光眼，常伴發(fā)于晶狀體過敏性眼內(nèi)炎：

　　1、凡是各種原因如老化，遺傳、局部營養(yǎng)障礙、免疫與代謝異常，外傷、中毒、輻射等，都能引起晶狀體代謝紊亂，導(dǎo)致晶狀體蛋白質(zhì)變性而發(fā)生混濁，稱為白內(nèi)障，此時(shí)光線被混濁晶狀體阻擾無法投射在視網(wǎng)膜上，就不能看清物體。世界衛(wèi)生組織從群體防盲，治盲角度出發(fā)，對(duì)晶狀體發(fā)生變性和混濁，變?yōu)椴煌该?，以至影響視力，而矯正視力在0.7或以下者，才歸入白內(nèi)障診斷范圍。

　　2、開角型青光眼也稱慢性單純性青光眼(chronicsimpleglaucoma)，此類青光眼較常見，多見于中年人以上，青年人亦可發(fā)生，常為雙側(cè)性，起病慢眼壓逐漸升高，房角始終保持開放，多無明顯自覺癥狀，往往到晚期視力視野有顯著損害時(shí)，方被發(fā)現(xiàn)，因此早期診斷甚為重要。

　　臨床上晶狀體相關(guān)葡萄膜炎可表現(xiàn)為3種類型：

　　1、全葡萄膜炎或眼內(nèi)炎

　　患者往往有近期白內(nèi)障手術(shù)史或穿通性眼外傷病史，個(gè)別患者的炎癥可在術(shù)后數(shù)個(gè)月才發(fā)生，手術(shù)中可能有晶狀體物質(zhì)進(jìn)入玻璃體的病史，具有嚴(yán)重炎癥的患者可有眼痛，視力下降或嚴(yán)重下降，睫狀充血或混合充血，前房中大量炎癥細(xì)胞，顯著的前房閃輝和纖維素樣滲出，甚至出現(xiàn)前房積膿，有時(shí)可出現(xiàn)假性前房積膿(大量白細(xì)胞與晶狀體物質(zhì)混雜在一起)，玻璃體可有炎癥細(xì)胞和混濁，眼底不可視及，此類炎癥雖然可累及眼后段，但通常主要位于眼前段，此種炎癥不易與感染性眼內(nèi)炎相區(qū)別，如無適當(dāng)治療，炎癥將會(huì)迅速加重。

　　2、慢性眼前段炎癥

　　多表現(xiàn)為肉芽腫性炎癥，出現(xiàn)羊脂狀KP，虹膜后粘連，前房閃輝和前房炎癥細(xì)胞，局部使用糖皮質(zhì)激素可以使炎癥減輕，但只要?dú)堄嗑铙w物質(zhì)不被吸收或不被清除，這種炎癥即難以完全消失，如果沒有給予正確的治療，最終可能出現(xiàn)諸如虹膜新生血管和睫狀膜形成之類的修復(fù)性反應(yīng)，此種炎癥與其他類型的前葡萄膜炎不易鑒別。

　　3、雙側(cè)的慢性炎癥

　　此種類型較為少見，表現(xiàn)為雙側(cè)的長期輕度的前葡萄膜炎，如出現(xiàn)KP，輕度前房閃輝，少量前房炎癥細(xì)胞等。

　　1、晶狀體核及皮質(zhì)進(jìn)入玻璃體是引起晶狀體相關(guān)葡萄膜炎的重要原因。因此，術(shù)中避免晶狀體核及皮質(zhì)進(jìn)入玻璃體以及及時(shí)清除進(jìn)入玻璃體的這些物質(zhì)是預(yù)防晶狀體相關(guān)葡萄膜炎的重要措施。進(jìn)入玻璃體內(nèi)小的晶狀體殘片(不超過核的25％)，可以觀察和用藥物治療，但應(yīng)進(jìn)行完全的前玻璃體切除，以保證手術(shù)切口處無玻璃體嵌頓和玻璃體沒有黏附于人工晶狀體，術(shù)后用糖皮質(zhì)激素和非甾體消炎藥滴眼劑點(diǎn)眼治療，并密切觀察數(shù)月；對(duì)于進(jìn)入玻璃體內(nèi)大的晶狀體殘片(超過核的25％)，如晶狀體殘片較軟，可以行前玻璃體切除、皮質(zhì)清除術(shù)，并清除玻璃體的晶狀體殘片，可植入后房型睫狀溝內(nèi)人工晶狀體，也可考慮植入前房型人工晶狀體。如果進(jìn)入玻璃體內(nèi)的皮質(zhì)較硬，則應(yīng)行前玻璃體切除和皮質(zhì)清除術(shù)，并應(yīng)行完全的后玻璃體切割術(shù)，對(duì)這樣的患者不宜行人工晶狀體植入術(shù)。

　　2、通過改進(jìn)人工晶狀體材料減少對(duì)眼組織的刺激可預(yù)防或減輕人工晶狀體植入術(shù)后的炎癥反應(yīng)。實(shí)際上隨著白內(nèi)障超聲乳化和囊袋內(nèi)人工晶狀體植入術(shù)，術(shù)后葡萄膜炎的發(fā)生已顯著減少。

　　3、術(shù)前對(duì)葡萄膜炎患者進(jìn)行詳細(xì)的全身和眼部檢查以確定所患葡萄膜炎類型，并進(jìn)行有效的治療，選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)，術(shù)后葡萄膜炎加重或復(fù)發(fā)大多數(shù)是可以避免的。

　　一、前房穿刺檢查房水細(xì)胞

　　在晶狀體過敏性眼內(nèi)炎的房水內(nèi)嗜酸性細(xì)胞增多，可占所有炎癥細(xì)胞的30％以上，晶狀體溶解性青光眼的房水內(nèi)含有吞噬晶狀體皮質(zhì)的巨噬細(xì)胞。

　　二、免疫學(xué)檢查

　　目前對(duì)晶狀體皮質(zhì)的皮試和晶狀體抗體檢查的診斷價(jià)值有不同看法，因?yàn)槠つw試驗(yàn)和晶狀體抗體對(duì)晶狀體性葡萄膜炎不是特異性的，也可見于晶狀體損傷后葡萄膜炎患者以及正常人的白內(nèi)障患者，甚至晶狀體抗體和皮膚試驗(yàn)陽性也可見于正常人。

　　三、病理學(xué)檢查

　　晶狀體過敏性葡萄膜炎的病理形態(tài)，主要有3種類型：

　　1、Ⅰ型：晶狀體過敏性眼內(nèi)炎(phacoanaphylacticendophthalmitis，PhE)，此型就是Verhoeff和Lemoine首先所描述的類型，臨床炎癥反應(yīng)癥狀強(qiáng)，其發(fā)病機(jī)制表現(xiàn)為抗原-抗體免疫復(fù)合物的Arthus型反應(yīng)，在晶狀體纖維中有中性粒細(xì)胞浸潤和吞噬晶狀體皮質(zhì)的巨噬細(xì)胞，也有嗜酸性粒細(xì)胞和漿細(xì)胞，有時(shí)與感染性病變難以區(qū)別，晚期在晶狀體附近形成特殊形態(tài)的肉芽腫，表現(xiàn)有4個(gè)炎癥反應(yīng)環(huán)圍繞晶狀體皮質(zhì)，即在靠近晶狀體皮質(zhì)處有一肉芽腫性反應(yīng)帶，其中含有大單核細(xì)胞，類上皮細(xì)胞，多核巨細(xì)胞，巨噬細(xì)胞；在此環(huán)的外邊是纖維血管；然后是漿細(xì)胞帶；最外層是淋巴細(xì)胞圍繞，附近的虹膜睫狀體有淋巴細(xì)胞，漿細(xì)胞，嗜酸性粒細(xì)胞以及成纖維細(xì)胞等，常是非肉芽腫性前葡萄膜炎，前房有多核細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤，晚期少數(shù)病例有睫狀膜形成，視網(wǎng)膜脫離等改變。

　　2、Ⅱ型：巨噬細(xì)胞反應(yīng)(macrophagereaction)，此型最為多見，可發(fā)生于所有晶狀體損傷的病例，其特點(diǎn)是巨噬細(xì)胞集聚在晶狀體囊破損部位，常見有異物型的巨噬細(xì)胞，早期巨噬細(xì)胞大而有豐富的胞質(zhì)，其中有PAS反應(yīng)陽性顆粒，在較長期的病例可見少量巨噬細(xì)胞圍繞晶狀體囊，虹膜和睫狀體的前部有淋巴細(xì)胞，漿細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的彌漫性輕度浸潤，也是一種非肉芽腫性炎癥表現(xiàn)，炎癥消失，則在晶狀體囊缺損處有纖維瘢痕組織。

　　3、Ⅲ型：肉芽腫性晶狀體誘發(fā)性葡萄膜炎(granulomatouslens-induceduveitis，GLU)，有些病例呈肉芽腫性前葡萄膜炎，在損傷的晶狀體附近表現(xiàn)不同于PhE的典型組織病理所見，本型在葡萄膜組織內(nèi)有肉芽腫性炎癥，有時(shí)虹膜和睫狀體有腫瘤樣變厚，肉芽腫性炎癥主要靠近晶狀體皮質(zhì)，并侵犯虹膜后葉和睫狀體，向后達(dá)平坦部，為類上皮細(xì)胞群，混有淋巴細(xì)胞，巨噬細(xì)胞和類上皮細(xì)胞，有的胞質(zhì)內(nèi)含有PAS陽性顆粒，有大量漿細(xì)胞這一點(diǎn)與交感性眼炎不同。

　　四、裂隙檢查

　　可以明確前葡萄膜炎癥及房水情況，有無晶狀體皮質(zhì)殘留，并進(jìn)行眼壓測定。

　　1、銀花菊花茶：銀花50克，菊花50克，綠茶20克。上藥混合共為粗末，用紗布分裝成袋，每袋15克。每次1包，代茶飲用?？汕鍥鼋鉄?、疏風(fēng)明目。用于頭眼脹痛、目睛紅赤者：

　　2、蔓荊子粥：蔓荊子15克，粳米50克。將蔓荊子搗碎，加水500毫升，浸泡后煎取汁，入粳米煮粥，空腹食用。每日1劑。可辛涼解散，用于目赤頭痛者。

　　3、青葙子茶：青葙子15克，綠茶5克。將青葙子和綠茶置于紗布袋中，沸水泡10分鐘飲用。每日1劑?？伸铒L(fēng)熱、清肝火、適用于目赤腫痛者。

　　4、石膏粥：生石膏50克，粳米100克。先將石膏水煎半小時(shí)，去渣后放入粳米熬粥。每日1劑?？尚翛銮鍩?、除煩止渴，適用于眼紅痛、口干重的患者。

　　5、綠豆藕羹：藕1節(jié)，綠豆30克。將藕洗凈切成小塊，與綠豆同煮至熟爛后食用。每日1劑?？汕鍩釠鲅?、去赤止痛，適用于眼熱赤痛者。

　　6、二仁粥：生薏仁30克，杏仁6克(搗碎)，粳米100克。三物共用水煮，至米開粥稠即可食用。每日1劑。可清熱利濕，宣暢氣機(jī)，適用于葡萄膜炎反復(fù)發(fā)作者。

　　7、香菇燒冬瓜：冬瓜300克，香菇20克，調(diào)料適量。冬瓜去皮瓤、洗凈、切片。香菇浸泡透，洗凈。二味用油炒后，燒熟。每日1劑?？汕鍧駸?、益胃氣，適用于脾胃濕熱重的葡萄膜炎患者。

　　對(duì)于確定為晶狀體相關(guān)的葡萄膜炎患者，應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)，清除殘存的晶狀體物質(zhì)，并給予糖皮質(zhì)激素、非甾體消炎藥、睫狀肌麻痹劑等滴眼劑治療。一般不需要全身使用糖皮質(zhì)激素。在炎癥嚴(yán)重時(shí)，可給予潑尼松30～40mg/d，早晨頓服，治療時(shí)間一般不超過2周。對(duì)合并細(xì)菌感染者，應(yīng)給予敏感的抗生素治療。