一、發(fā)病原因

　　多與配戴親水性接觸鏡、青光眼濾泡、暴露的角膜縫線、義眼、鞏膜扣帶突出和帶狀角膜病變有關(guān)。終止戴鏡和經(jīng)過(guò)藥物治療后可以痊愈。

　　二、發(fā)病機(jī)制

　　1、機(jī)械和沉積理論一般認(rèn)為GPC是伴隨配戴接觸鏡和眼部假體而發(fā)生的一種疾病。最近發(fā)現(xiàn)暴露的角膜縫線和其他突出物(如突出的鞏膜扣帶)也可引起GPC的發(fā)生。在上述情況下，瞬目的頻率可能超過(guò)了正常的頻率(每天大約2萬(wàn)次)。因此，有人認(rèn)為異物伴隨瞬目動(dòng)作機(jī)械性創(chuàng)傷了上瞼結(jié)膜。

　　（1）接觸鏡表面的沉積物也可造成眼瞼的創(chuàng)傷。Fowler等發(fā)現(xiàn)由GPC患者配戴接觸鏡的沉積物超過(guò)接觸鏡表面積的90％，而無(wú)癥狀患者僅為5％。特別是軟性接觸鏡，可以集聚甚至專業(yè)技術(shù)人員也不能清潔的沉積物。這些沉積物包括：黏液、細(xì)胞碎屑和細(xì)菌等。使用去除蛋白制劑清潔鏡片后，患者的癥狀可以消失并長(zhǎng)達(dá)2個(gè)月。使用酶制劑(如木瓜蛋白酶)去除蛋白后可以增加對(duì)鏡片的耐受性。另外鏡片材料的透氣性也可以影響GPC的發(fā)生率。

　?。?）最近其他研究結(jié)果提示瞼板腺炎和瞼板腺功能低下與GPC也存在著一定的關(guān)聯(lián)性。一種可能性是瞼板腺功能障礙及其所造成的淚膜不穩(wěn)定和眼干燥共同促使了鏡片對(duì)結(jié)膜造成的機(jī)械性外傷。有證據(jù)表明，GPC患者淚液的乳鐵蛋白濃度下降。這種下降可能促使了大量的細(xì)菌及其產(chǎn)物在鏡片的沉積，同時(shí)也促進(jìn)了感染的發(fā)生，特別是葡萄球菌的感染。

　　2、Ⅰ型超敏反應(yīng)Ⅰ型超敏反應(yīng)在GPC的發(fā)病過(guò)程中可能起著一定的作用。有人發(fā)現(xiàn)在特應(yīng)性和GPC之間存在著密切的關(guān)聯(lián)性。

　　和其他形式的變應(yīng)性結(jié)膜炎一樣，已證實(shí)在GPC患者的上皮層存在有肥大細(xì)胞。在組織學(xué)上所觀察到大部分肥大細(xì)胞處于脫顆粒狀態(tài)。Henriquez等發(fā)現(xiàn)GPC患者結(jié)膜中30％的肥大細(xì)胞處于脫顆粒狀態(tài)，而在VKC則有80％。淚液中游離IgE水平的升高也提示發(fā)生了Ⅰ型超敏反應(yīng)，因?yàn)榉蚀蠹?xì)胞脫顆粒是由IgE的交聯(lián)所觸發(fā)的。與之相一致的現(xiàn)象是細(xì)胞浸潤(rùn)的類型。浸潤(rùn)的細(xì)胞有嗜酸性粒細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞和嗜中性粒細(xì)胞。這些細(xì)胞是受肥大細(xì)胞釋放的炎癥介質(zhì)以及后來(lái)釋放的炎癥性細(xì)胞因子所吸引。由肥大細(xì)胞所釋放的血管活性物質(zhì)和化學(xué)物質(zhì)包括：組胺、5-羥色胺、白三烯、前列腺素、類胰蛋白酶、糜蛋白酶、組織蛋白酶G、PAF、嗜酸性粒細(xì)胞和嗜中性粒細(xì)胞趨化因子等。

　　3、遲發(fā)型超敏反應(yīng)Metz等發(fā)現(xiàn)在GPC和VKC結(jié)膜中存在有顯著的CD4T淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，且這些細(xì)胞具有記憶T細(xì)胞(CD45RO)的特征。HLA-DR陽(yáng)性提示這些細(xì)胞處于活化狀態(tài)。巨噬細(xì)胞數(shù)量的增加也提示局部存在抗原遞呈過(guò)程。

　　4、其他細(xì)胞的作用在GPC患者結(jié)膜的基質(zhì)層，嗜酸性粒細(xì)胞的數(shù)量增加。堿性淚液蛋白黏附于接觸鏡。在GPC和VKC患者的結(jié)膜活檢標(biāo)本中可以觀察到嗜酸性粒細(xì)胞主要堿性蛋白(majorbasicprotein，MBP)的沉積，但僅在特異性患者的接觸鏡中檢測(cè)到MBP。

　　在GPC患者的活檢標(biāo)本中可以觀察到許多嗜中性粒細(xì)胞。GPC淚液中中性粒細(xì)胞趨化因子(neutrophilchemotacticfactor，NCF)的濃度是正常淚液的15倍。這些NCF可能是由損傷的結(jié)膜上皮細(xì)胞所分泌。NCF的出現(xiàn)提示了創(chuàng)傷與GPC之間的關(guān)系。接觸鏡配戴者但未發(fā)生GPC的患者，其淚液的NCF濃度僅是正常水平的3倍。上述現(xiàn)象提示單純的物理創(chuàng)傷在GPC發(fā)病過(guò)程的早期起著一定的作用。結(jié)膜的杯狀細(xì)胞和非杯狀上皮細(xì)胞可以產(chǎn)生GPC特征性的黏厚絲狀分泌物。

　　5、結(jié)膜的免疫組織化學(xué)對(duì)取自未經(jīng)治療、嚴(yán)重期GPC患者的瞼結(jié)膜和球結(jié)膜所進(jìn)行的免疫組織化學(xué)研究顯示，在病變組織內(nèi)存在多種炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，主要包括肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和CD4T細(xì)胞。其數(shù)量增高提示發(fā)生了Ⅰ型和Ⅳ型超敏反應(yīng)。而在相應(yīng)的VKC患者，其浸潤(rùn)細(xì)胞模式與GPC相似，但嗜中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)較重，而CD4T細(xì)胞數(shù)量較少。

　　6、黏附分子和其他形式的變應(yīng)性結(jié)膜炎一樣，血管內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子對(duì)于GPC發(fā)病過(guò)程中組織的細(xì)胞浸潤(rùn)可能起著重要的作用。許多細(xì)胞因子(IL-1、IL-4、TNF-α和IFN-γ)可以誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)免疫球蛋白樣分子細(xì)胞間黏附分子-1(intercellularadhesionmolecule-1，ICAM-1)、血管細(xì)胞黏附分子-1(vascularcelladhesionmolecule-1，VCAM-1)、E-選擇素以及其他，或上調(diào)其ICAM-1的基礎(chǔ)表達(dá)。這些分子可以俘獲在血管流動(dòng)過(guò)程中攜帶相應(yīng)配體的循環(huán)性白細(xì)胞，然后協(xié)助穿過(guò)細(xì)胞壁發(fā)生外滲。在GPC患者中，ICAM-1和E-選擇素表達(dá)升高。而在GPC瞼板組織中僅有少量的血管表達(dá)VCAM-1。

　　7、免疫球蛋白在猴眼建立GPC模型，發(fā)現(xiàn)淚液中IgA、IgM和IgE升高。在結(jié)膜基質(zhì)中發(fā)現(xiàn)有漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和肥大細(xì)胞。對(duì)正常人所進(jìn)行的研究表明，配戴硬性接觸鏡者淚液的免疫球蛋白水平高于配戴軟性接觸鏡者。其原因可能與配戴硬性接觸鏡者角膜敏感性的下降程度較重有關(guān)。有關(guān)GPC患者淚液的變化，各家報(bào)道尚不一致。

　　8、均衡理論非特應(yīng)性患者單純的角膜沉積物或隆起的過(guò)濾泡都可以引起嚴(yán)重局灶性GPC。上述例證提示在接觸鏡、眼假體或縫線上并不存在某一特異性的抗原，而是單純的機(jī)械性損傷。機(jī)械性刺激后肥大細(xì)胞脫顆粒的顯著征象是發(fā)生風(fēng)團(tuán)反應(yīng)。數(shù)種不同的機(jī)制都可伴有肥大細(xì)胞脫顆粒發(fā)生，包括反向神經(jīng)刺激。人類皮膚的肥大細(xì)胞針對(duì)P物質(zhì)、VIP、生長(zhǎng)抑素、嗎啡和補(bǔ)體過(guò)敏毒素C3a和C5a刺激，以及膜IgE的交聯(lián)都可以發(fā)生脫顆粒。肥大細(xì)胞可以產(chǎn)生和儲(chǔ)存IL-4。IL-4可以誘導(dǎo)T輔助細(xì)胞，特別是Th2型細(xì)胞，因此，間接導(dǎo)致了促使發(fā)生變應(yīng)性反應(yīng)的細(xì)胞因子的產(chǎn)生，包括IL-4和IL-5。

　　與VKC相比，GPC有較輕程度的嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，這可能與T輔助細(xì)胞的類型以及特應(yīng)性表型有關(guān)。嗜酸性粒細(xì)胞需要接受產(chǎn)生IL-5的Th2型CD4+T細(xì)胞的影響。在非特應(yīng)性個(gè)體，Th1和Th2型細(xì)胞之間產(chǎn)生某種相互抑制作用。但在特應(yīng)性個(gè)體，則存在Th2型細(xì)胞的正反饋，從而導(dǎo)致某種細(xì)胞因子產(chǎn)生模式的放大，以活化和吸引嗜酸性粒細(xì)胞為特征。在非特應(yīng)性個(gè)體，肥大細(xì)胞的脫顆?？赡苁峭煌返牡谝徊?。對(duì)接觸鏡或眼假體配戴者的長(zhǎng)期機(jī)械性刺激將導(dǎo)致慢性肥大細(xì)胞脫顆粒。如果肥大細(xì)胞仍處于炎癥過(guò)程的第一步，那么細(xì)胞浸潤(rùn)及其臨床特征將非常近似花粉癥性變應(yīng)性結(jié)膜炎。一旦T淋巴細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞參與，其特征將類似于VKC。

　　9、其他理論對(duì)GPC患者，逆向刺激無(wú)髓鞘神經(jīng)纖維將導(dǎo)致肥大細(xì)胞脫顆粒。因此，造成了較大面積的炎癥受累區(qū)。這可以解釋縫線造成GPC的機(jī)制。色甘酸鈉可以阻斷由辣椒素觸發(fā)的初級(jí)傳入末梢的放射性刺激。P物質(zhì)可以引起小鼠肥大細(xì)胞脫顆粒，從而導(dǎo)致繼發(fā)性粒細(xì)胞浸潤(rùn)、組織水腫和血管滲透性增加。

　　巨乳頭性結(jié)膜炎是一種主要累及上瞼結(jié)膜的非感染性免疫性炎癥反應(yīng)。因該病上瞼結(jié)膜表面存在“巨大”乳頭(直徑≥1.0mm)而命名。GPC的初期癥狀比較輕微，表現(xiàn)有輕度的刺激癥狀、稀薄的黏性分泌物和輕度的瘙癢感。如果不進(jìn)行適宜的治療，病情將逐漸加重。因黏性分泌物和蛋白覆蓋鏡片表面，可出現(xiàn)視力模糊。戴鏡期間持續(xù)性的異物感迫使患者減少戴鏡時(shí)間。當(dāng)病情達(dá)到某一程度時(shí)，將迫使患者停止戴鏡而就診。去除鏡片后的瘙癢感和睡醒后眼瞼粘在一起也是GPC的常見主訴。目前并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)相關(guān)的并發(fā)癥。

　　一、GPC的初期癥狀

　　比較輕微，表現(xiàn)有輕度的刺激癥狀，稀薄的黏性分泌物和輕度的瘙癢感，如果不進(jìn)行適宜的治療，病情將逐漸加重，因黏性分泌物和蛋白覆蓋鏡片表面，可出現(xiàn)視力模糊，戴鏡期間持續(xù)性的異物感迫使患者減少戴鏡時(shí)間，當(dāng)病情達(dá)到某一程度時(shí)，將迫使患者停止戴鏡而就診，去除鏡片后的瘙癢感和睡醒后眼瞼粘在一起也是GPC的常見主訴。

　　1、GPC進(jìn)展比較緩慢，早期主要表現(xiàn)為上瞼結(jié)膜輕度充血和增厚，隨著疾病的進(jìn)展，炎細(xì)胞浸潤(rùn)增加，結(jié)膜開始明顯增厚和混濁，疾病早期的分泌物為細(xì)絲狀，隨著疾病的進(jìn)一步加重，出現(xiàn)白色黏液性分泌物，通常位于下穹隆，連續(xù)配戴接觸鏡或與刺激物相接觸，將導(dǎo)致結(jié)膜的進(jìn)一步充血和炎癥反應(yīng)，瞼結(jié)膜將出現(xiàn)乳頭并逐漸增大，在正常生理狀態(tài)下，乳頭的直徑小于0.3mm，巨乳頭性結(jié)膜炎的乳頭直徑大于0.3mm，當(dāng)乳頭直徑大于1.0mm時(shí)，即稱為巨乳頭。

　　2、有關(guān)乳頭的外觀和位置存在著較大的變異性，A1lansmith將上瞼結(jié)膜分為3個(gè)區(qū)：1區(qū)為瞼板上緣附近的結(jié)膜；3區(qū)為靠近瞼緣的區(qū)域；介于兩者之間的為2區(qū)，軟接觸鏡相關(guān)性巨乳頭結(jié)膜炎的乳頭首先出現(xiàn)在1區(qū)，然后進(jìn)展到2區(qū)和3區(qū)，而硬性區(qū)，然后進(jìn)展到2區(qū)和1區(qū)，因暴露縫線，帶狀角膜變性和青光眼濾過(guò)泡而發(fā)生的GPC，其特征為在刺激區(qū)出現(xiàn)較大的簇狀巨大乳頭，這些體征提示慢性機(jī)械性刺激是這些病例發(fā)生巨乳頭性結(jié)膜炎的重要誘發(fā)因素。

　　二、Allansmith根據(jù)GPC的臨床表現(xiàn)將其分為4期

　　1、Ⅰ期：在早晨有少量黏液性分泌物，取出鏡片時(shí)有癢感；鏡片表面偶有沉積物；瞼結(jié)膜外觀正常，可伴有輕，中度充血。

　　2、Ⅱ期：黏液性分泌物和瘙癢感加重，對(duì)接觸鏡的感覺(jué)增加；鏡片表面有沉積物；視力輕度下降；常在戴鏡后幾個(gè)小時(shí)即出現(xiàn)癥狀，患者戴鏡能力下降或受到限制，裂隙燈檢查見上瞼結(jié)膜輕度充血，增厚，瞼結(jié)膜可見大小不一的乳頭，直徑多在0.3mm以上，相鄰的幾個(gè)乳頭可以融合，由于組織增厚而隆起，熒光染色后更清楚。

　　3、Ⅲ期：黏液性分泌物和瘙癢感明顯加重，鏡片表面經(jīng)常有沉積物，很難保持鏡片清潔；每次瞬目均有接觸鏡存在的感覺(jué)，鏡片移位過(guò)度，導(dǎo)致波動(dòng)性視物模糊；戴鏡時(shí)間明顯減少；上瞼結(jié)膜明顯充血和增厚，血管模糊不清，乳頭大小和數(shù)目增加，乳頭隆起，由于結(jié)膜下形成瘢痕，乳頭頂部呈白色，熒光素著色。

　　4、Ⅳ期：患者完全不能忍受戴鏡，戴鏡后很短時(shí)間就感覺(jué)不適；鏡片表面很快形成沉積物和污濁，鏡片移位很大，黏液性分泌物相當(dāng)多，嚴(yán)重者在早晨眼瞼黏在一起，上瞼結(jié)膜乳頭進(jìn)一步增大，直徑多大于1mm，乳頭頂端扁平，熒光素著色。

　　GPC的臨床分型表明了病變的進(jìn)展過(guò)程，但不同個(gè)體也常有一定的差異，一些患者雖然只有早期的上瞼結(jié)膜改變，但有嚴(yán)重的自覺(jué)癥狀；而另外一些患者無(wú)自覺(jué)癥狀，但上瞼結(jié)膜卻有明顯的炎癥和乳頭增生。

　　1、選擇合適的角膜接觸鏡，并注意接觸鏡以及義眼的配戴時(shí)間，同時(shí)預(yù)防過(guò)敏性因素的作用。

　　2、該病屬慢性變應(yīng)性結(jié)膜炎如長(zhǎng)期使用皮質(zhì)類固醇滴眼液易致青光眼及眼部其他并發(fā)癥，因此應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下使用此類藥物，切忌自行購(gòu)買長(zhǎng)期使用。對(duì)于癥狀不能緩解，對(duì)角膜有磨擦損傷者可考慮手術(shù)切除及粘膜移植。

　　結(jié)膜囊分泌物細(xì)胞學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)與過(guò)敏因素有關(guān)的嗜酸性粒細(xì)胞增多：

　　巨大的乳頭被覆以增厚的，不規(guī)則且有許多隱窩的結(jié)膜上皮細(xì)胞，在許多病例可以觀察到表層上皮糜爛和相應(yīng)的熒光素染色，電鏡下，可見上皮細(xì)胞大小各異，失去正常的多角形態(tài)，其表面的微絨毛呈扁平，簇狀和分枝狀，巨乳頭性結(jié)膜炎的黏液分泌增加與乳頭表面杯狀細(xì)胞密度的增加無(wú)關(guān)，而與覆蓋乳頭表面的結(jié)膜表面積的增大有關(guān)，在乳頭間的隱窩內(nèi)常含有大量的非杯狀細(xì)胞的黏液分泌細(xì)胞，這些細(xì)胞的分泌泡明顯增加，巨乳頭性結(jié)膜炎的典型特征是結(jié)膜實(shí)質(zhì)層發(fā)生嗜酸性粒細(xì)胞，肥大細(xì)胞，嗜堿性粒細(xì)胞，淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)，但是，在結(jié)膜上皮層內(nèi)并不常見嗜酸性粒細(xì)胞，肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞。

　　巨乳頭性結(jié)膜炎除了常規(guī)的治療外，還應(yīng)根據(jù)不同的癥狀，有不同情況的飲食要求，具體詢問(wèn)醫(yī)生，針對(duì)具體的病癥制定不同的飲食標(biāo)準(zhǔn)。

　　有關(guān)GPC的治療原則如下：

　　1、減少沉積應(yīng)使用表面活性劑對(duì)接觸鏡作定期的清潔，通常1次/d。在無(wú)菌、未含防腐劑的鹽水內(nèi)作充分的清潔，然后放置于無(wú)菌系統(tǒng)內(nèi)。另外，應(yīng)由技術(shù)員使用酶制劑對(duì)其沉淀的蛋白做清潔工作。對(duì)于義眼之類的假體，應(yīng)每天使用簡(jiǎn)單的家用去污劑(如肥皂和兒童洗發(fā)劑)給予清潔。在無(wú)菌鹽水和冷開水中做充分洗滌，然后干燥儲(chǔ)存。有條件者，也可以使用接觸鏡的清潔液給予清潔。衛(wèi)生習(xí)慣是防止GPC發(fā)生的重要因素。

　　2、減少接觸時(shí)間GPC的癥狀通常屬于時(shí)間依賴性，即結(jié)膜表面與異物接觸的時(shí)間越長(zhǎng)其癥狀就越嚴(yán)重。因此對(duì)于大多數(shù)接觸鏡配戴者，可以減少白天的戴鏡時(shí)間。對(duì)于因社交或體育活動(dòng)而配戴接觸鏡者，也應(yīng)鼓勵(lì)盡量減少在各種場(chǎng)合的配戴時(shí)間。對(duì)于配戴諸如義眼者，不要單純從美容角度考慮問(wèn)題，應(yīng)該要求患者在晚間取出。

　　3、接觸鏡的配戴及其型別的優(yōu)化配戴不合適的接觸鏡可以引起或促進(jìn)GPC的發(fā)生。對(duì)于鏡片的外形要給予適宜的關(guān)注，特別是鏡片的邊緣。邊緣過(guò)度翹起的鏡片易造成上瞼結(jié)膜的創(chuàng)傷。與小直徑鏡片相比，較大直徑的鏡片也易造成上述狀態(tài)。更換不同材料和設(shè)計(jì)的其他產(chǎn)品，如硬性透氣接觸鏡、一次性接觸鏡和低含水量的甲基丙烯酸甲酯鏡片等，也有助于疾病的改善。

　　4、藥物治療對(duì)于輕度和中度的病例，可以使用4％的色甘酸鈉滴眼液治療。對(duì)于重度晚期病例色甘酸鈉并無(wú)顯著療效。色甘酸鈉可以抑制嗜中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的活化。新型藥物奈多羅米也可以減輕瘙癢感和減少黏液的分泌。奈多羅米也具有阻止炎性介質(zhì)釋放和炎癥細(xì)胞活化的作用。洛多酰胺(iodoxmide)是另一類肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑，在活體與色甘酸鈉具有同樣的效果，但起效快。非甾體類抗炎藥如舒洛芬(噻丙吩)，對(duì)于GPC的治療具有一定的益處。其主要作用是抑制前列腺素合成。