一、發(fā)病原因

　　化膿性眼內(nèi)炎的致病菌主要為細(xì)菌和真菌，以細(xì)菌更為常見(jiàn)。以往眼內(nèi)炎以毒力較強(qiáng)的致病菌如金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌和銅綠假單胞菌多見(jiàn)。近半個(gè)世紀(jì)以來(lái)，由于抗生素、激素和免疫抑制藥的廣泛使用、人工晶狀體植入術(shù)的普及以及實(shí)驗(yàn)室檢查技術(shù)的提高，眼內(nèi)炎致病菌的種類變得繁多，常見(jiàn)致病菌也有了變化。一些條件致病菌如表皮葡萄球菌、白色葡萄球菌、蠟樣芽孢桿菌等逐漸占據(jù)顯著地位，真菌感染也日益增多。根據(jù)上海復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，眼內(nèi)炎玻璃體標(biāo)本共207份(眼)，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性的81份(陽(yáng)性率39.1％)，菌種依次為表皮葡萄球菌18眼(占22％)、真菌(主要是曲菌和白色念珠菌)12眼(15％)、鏈球菌12眼(15％)、白色葡萄球菌11眼(14％)、蠟樣芽孢桿菌10眼(12％)、金黃色葡萄球菌5眼(6％)和銅綠假單胞菌3眼(4％)。其中表皮葡萄球菌、真菌、白色葡萄球菌、蠟樣芽孢桿菌等是常見(jiàn)的致病菌。

　　二、發(fā)病機(jī)制

　　根據(jù)致病菌侵入眼內(nèi)組織的途徑不同分為外源性和內(nèi)源性兩類。

　　1、外源性眼內(nèi)炎有外傷或內(nèi)眼手術(shù)史，并且有一定的潛伏期。眼內(nèi)手術(shù)后眼內(nèi)炎占全部眼內(nèi)炎的10％～20％，其中白內(nèi)障囊外摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)0.1％、玻璃體手術(shù)0.1％、抗青光眼手術(shù)5％～8％。病原體主要來(lái)自眼瞼和結(jié)膜囊，以革蘭陽(yáng)性球菌為主，占70％，其中表皮葡萄球菌40％、金黃色葡萄球菌20％、鏈球菌10％；穿孔傷(包括眼內(nèi)異物)后眼內(nèi)炎占全部眼內(nèi)炎的40％以上，其中細(xì)菌占74％、真菌占26％。農(nóng)業(yè)性外傷要考慮真菌感染可能。

　　2、內(nèi)源性眼內(nèi)炎有體表如皮膚或體內(nèi)如腦膜、心內(nèi)膜、消化道、尿道及肺部等感染性病灶，致病菌經(jīng)血循環(huán)轉(zhuǎn)移至眼內(nèi)，常伴有發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞增高等敗血癥史。常見(jiàn)致病菌為鏈球菌、流感嗜酸桿菌、腦膜炎奈瑟菌等。大手術(shù)后、糖尿病患者、免疫功能低下和長(zhǎng)期應(yīng)用激素和抗生素者為眼內(nèi)炎的高危人群，尤其要警惕真菌感染。

化膿性眼內(nèi)炎的致病菌主要為細(xì)菌和真菌，以細(xì)菌更為常見(jiàn)。以往眼內(nèi)炎以毒力較強(qiáng)的致病菌如金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌和銅綠假單胞菌多見(jiàn)。術(shù)后和外傷后眼內(nèi)炎可引起多種并發(fā)癥，如低眼壓、黃斑水腫、視網(wǎng)膜脫離、虹膜后粘連、虹膜周邊前粘連、角膜水腫、晶狀體后囊混濁，如不及時(shí)治療可導(dǎo)致眼球萎縮。

　　1、潛伏期

　　致病菌入眼后，在眼內(nèi)生長(zhǎng)繁殖并產(chǎn)生外毒素及內(nèi)毒素，引起眼組織劇烈的炎癥反應(yīng)而出現(xiàn)一系列臨床癥狀，這一潛伏期的長(zhǎng)短因致病菌的毒力，被感染者反應(yīng)性及防治程度的差異而不同，一般為3天左右，表皮葡萄球菌，白色葡萄球菌等條件致病菌，使用抗生素治療以及真菌感染等的潛伏期較長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)周；而毒力強(qiáng)的金黃色葡萄球菌，溶血性鏈球菌，銅綠假單胞菌，蠟樣芽孢桿菌感染的潛伏期可短至數(shù)小時(shí)，且癥狀劇烈，發(fā)展迅速。

　　2、癥狀和體征

　　典型的化膿性眼內(nèi)炎有顯著的表現(xiàn)，例如眼紅腫，疼痛，畏光流淚，視力急劇減退，眼瞼和結(jié)膜充血水腫，角膜水腫混濁甚至出現(xiàn)基質(zhì)膿腫，房水混濁或有積膿，虹膜腫脹紋理不清，瞳孔縮小或伴有滲出膜，晶狀體可有混濁甚至皮質(zhì)溶解，玻璃體呈灰白色顆?；蛩槠瑺罨鞚嵘踔列纬赡撃[，瞳孔區(qū)黃白或灰白色反光取代正常的橘紅色眼底反光，眼底模糊不清。

　　眼球穿孔傷者，?？砂l(fā)現(xiàn)角鞏膜傷口有膿性分泌物或壞死組織；白內(nèi)障術(shù)后者，可在角鞏膜切口或縫線部位發(fā)現(xiàn)膿性分泌物，晶狀體囊袋內(nèi)有膿性分泌物積聚；青光眼術(shù)后發(fā)生眼內(nèi)炎多為遲發(fā)性，因?yàn)V過(guò)泡過(guò)薄或有瘺管形成繼發(fā)感染所致，可見(jiàn)濾過(guò)泡變混濁及泡周充血等，有時(shí)還可見(jiàn)到膿性混濁物由濾過(guò)口向前房?jī)?nèi)彌散；內(nèi)源性者發(fā)病早期?？梢?jiàn)到眼底：視網(wǎng)膜水腫，血管擴(kuò)張出血，孤立或融合的灰白或黃白色病灶，常伴以全身的菌血或毒血癥狀，并可能找到原發(fā)感染病灶及其相應(yīng)的癥狀體征。

　　3、轉(zhuǎn)歸

　　化膿性眼內(nèi)炎可嚴(yán)重?fù)p害眼球組織，導(dǎo)致角鞏膜的潰爛穿孔，晶狀體混濁溶解，玻璃體混濁機(jī)化，牽引性視網(wǎng)膜脫離，視神經(jīng)萎縮等，最后以眼球癆而告終，急性嚴(yán)重病例，有時(shí)需作眼球摘除或眼內(nèi)容挖出，部分病例炎癥可向眼球表面的筋膜，甚至向眶內(nèi)組織蔓延，導(dǎo)致全眼球炎和眶蜂窩織炎，此時(shí)眼痛加劇，眼瞼和結(jié)膜高度充血水腫，眼球突出固定并常伴發(fā)熱等全身癥狀，若炎癥侵及顱內(nèi)，則可引起危及生命的海綿竇血栓形成及化膿性腦膜炎。

　　一、穿孔后眼內(nèi)炎的預(yù)防

　　1、傷后立即妥善縫合傷口；

　　2、盡早取出眼內(nèi)異物并進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)；

　　3、全身或局部選用抗生素并密切觀察3天以上。

　　二、手術(shù)后眼內(nèi)炎的預(yù)防

　　1、有急性結(jié)膜炎、慢性淚囊炎或顏面部癤、癰等感染病灶者，需在炎癥控制、培養(yǎng)陰性后再作內(nèi)眼手術(shù)；

　　2、內(nèi)眼手術(shù)前應(yīng)滴抗菌眼藥水3天以上，并剪睫毛、作淚道沖洗；

　　3、推薦用碘伏消毒手術(shù)野(包括眼部皮膚和結(jié)膜囊，尤其睫毛根部)；

　　4、提倡塑料消毒巾將眼瞼皮膚及睫毛完全包裹，不與手術(shù)野接觸；

　　5、手術(shù)器械嚴(yán)格消毒，手術(shù)中避免污染；

　　6、手術(shù)結(jié)束時(shí)，球旁或球結(jié)膜下注射廣譜抗生素。

　　房水和玻璃體采集后應(yīng)立即分別滴在血瓊脂，巧克力瓊脂培養(yǎng)皿上，待干后放在CO2培養(yǎng)箱中，于37℃下培養(yǎng)，懷疑真菌感染時(shí)，應(yīng)將標(biāo)本接種于薩布羅瓊脂，于25℃條件下培養(yǎng)，在懷疑厭氧菌時(shí)，應(yīng)選擇適合于厭氧菌生長(zhǎng)的培養(yǎng)基(如含牛肉湯培養(yǎng)基)進(jìn)行培養(yǎng)，在進(jìn)行培養(yǎng)的同時(shí)，所取標(biāo)本應(yīng)進(jìn)行革蘭染色和吉姆薩染色，對(duì)于懷疑真菌感染者，應(yīng)進(jìn)行烏洛托品銀染色。

　　如果對(duì)患者行診斷性玻璃體切割術(shù)，在切除之前所得標(biāo)本可按上述方法直接進(jìn)行培養(yǎng)，但在玻璃體切除過(guò)程中所得到的標(biāo)本因被灌注液稀釋而影響培養(yǎng)結(jié)果，為了提高培養(yǎng)的陽(yáng)性率，所取標(biāo)本可通過(guò)無(wú)菌濾過(guò)膜過(guò)濾，然后將此膜直接放在合適的培養(yǎng)基上進(jìn)行培養(yǎng)。

　　在沒(méi)有無(wú)菌濾過(guò)膜時(shí)，可將玻璃體切除標(biāo)本直接接種于血培養(yǎng)瓶中，其陽(yáng)性率與濾過(guò)膜過(guò)濾后所得的陽(yáng)性率相似，但血培養(yǎng)瓶在分離流感嗜血桿菌和痤瘡短棒菌苗方面的敏感性較低，此外在血培養(yǎng)瓶發(fā)現(xiàn)病原體后對(duì)其進(jìn)行鑒定和確定其對(duì)藥物敏感性尚需進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)。

　　標(biāo)本中病原體較少或以往所用抗生素都可影響培養(yǎng)的結(jié)果，因此培養(yǎng)應(yīng)持續(xù)14天以上，以提高培養(yǎng)的陽(yáng)性率。

　　超聲波檢查能了解玻璃體混濁的程度和部位，有無(wú)視網(wǎng)膜脫離以及有無(wú)球壁或球后膿腫，在眼內(nèi)炎的診斷與治療中具有重要作用，整個(gè)病程中動(dòng)態(tài)的超聲檢查，可掌握病情的進(jìn)展，有助于對(duì)治療效果和預(yù)后做出判斷。

　　1、食物多樣，谷類為主，粗細(xì)搭配；

　　2、多吃蔬菜、水果和薯類；

　　3、每天吃奶類、豆類或其制品；

　　4、常吃適量的魚(yú)、禽、蛋和瘦肉；

　　5、減少烹調(diào)用油量，吃清淡少鹽膳食；

　　6、食不過(guò)量，天天運(yùn)動(dòng)。保持健康體重；

　　7、三餐分配要合理，零食要適當(dāng)；

　　8、每天足量飲水，合理選擇飲料；

　　9、如飲酒應(yīng)限量。

　　一、藥物治療

　　除了局部應(yīng)用擴(kuò)瞳劑如1％阿托品外，主要是選用有效的抗生素。

　　1、抗生素的選擇

　　由于病原菌的檢查需待時(shí)日且陽(yáng)性率較低，因此在明確病原菌之前，可根據(jù)上述的病原診斷內(nèi)容初步選擇抗生素。若為初次治療，一般選用對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌較敏感的廣譜抗生素，如林可霉素、先鋒霉素、萬(wàn)古霉素等。若疑為真菌感染，則可選用兩性霉素B和達(dá)扶康。當(dāng)病原菌明確后，再根據(jù)藥敏試驗(yàn)進(jìn)行調(diào)整。

　　2、給藥途徑的選擇

　?。?）全身用藥。由于血-眼屏障，許多藥物不能進(jìn)入眼內(nèi)。雖然炎癥使血-眼屏障受到破壞，但進(jìn)入玻璃體腔內(nèi)的藥物也難以達(dá)到有效的治療濃度。因此全身用藥治療眼內(nèi)炎作用可能有限，但可用于防止炎癥向眼外發(fā)展，在治療內(nèi)源性眼內(nèi)炎控制全身感染方面有著重要意義。因此，現(xiàn)仍常用靜脈滴注抗生素。為了減輕炎癥對(duì)眼組織的損害，往往同時(shí)給予皮質(zhì)激素。

　　（2）球結(jié)膜下或眼球旁注射時(shí)絕大部分抗生素難以滲入玻璃體腔內(nèi)，即使球旁注入較大劑量，也僅少數(shù)可進(jìn)入前房達(dá)到治療濃度，且維持時(shí)間短，需每天多次注射。因此這一給藥途徑主要用于治療眼前段的炎癥，特別適合濾過(guò)泡或角鞏膜傷口有感染者，不宜作為眼內(nèi)炎的首選給藥途徑。

　?。?）藥液滴眼。不少抗生素能很好透過(guò)角膜進(jìn)入前房，其在前房的濃度較球結(jié)膜下注射更高，但維持時(shí)間短，需頻繁點(diǎn)藥，而且難以滲入玻璃體內(nèi)，故局部滴眼也以治療眼前段的感染為主。

　　（4）玻璃體腔內(nèi)注射。將有效劑量的抗生素直接注入玻璃體腔內(nèi)，是目前治療眼內(nèi)炎最常用及有效的給藥方式。

　　二、手術(shù)治療

　　玻璃體腔穿刺注藥術(shù)：玻璃體腔內(nèi)注射抗生素首先見(jiàn)于Sallmann的實(shí)驗(yàn)研究。他將青霉素注入眼內(nèi)成功地治愈了實(shí)驗(yàn)性葡萄球菌性眼內(nèi)炎。之后，對(duì)許多抗生素在眼內(nèi)的治療濃度及其對(duì)眼組織的毒、副作用進(jìn)行了大量的實(shí)驗(yàn)研究，已確定了能安全注入玻璃體腔的抗生素不下30種，但常用的僅是少數(shù)幾種：

　　每次玻璃體腔內(nèi)注藥劑量(配制成0.2ml溶液)：抗細(xì)菌慶大霉素200μg；萬(wàn)古霉素1mg；克林霉素450μg；頭孢他定2.5mg；阿米卡星400μg；妥布霉素0.5～1mg；抗真菌兩性霉素5～10μg；達(dá)扶康100～150μg；激素地塞米松350～400μg。