1、發(fā)病原因

　　引起細(xì)菌性鞏膜炎的常見致病菌有：假單孢菌科的假單孢菌、鏈球菌屬的鏈球菌、細(xì)球菌科的葡萄球菌和腸道菌群的變形桿菌等。

　　鞏膜異物、眼部手術(shù)或術(shù)后β射線照射、局部應(yīng)用免疫抑制藥物及眼外傷作為鞏膜炎的誘因逐漸被重視。近年來，國內(nèi)外報道較多的是長期配戴角膜接觸鏡引起的角膜損害，加上鏡片本身和保存液易被污染，故引起角膜感染。綠膿桿菌（銅綠假單胞菌）是條件致病菌，所致眼部感染多發(fā)生于免疫力低下的人群和患者。銅綠假單胞菌引起外源性鞏膜炎最常見，先發(fā)生角膜炎并向鞏膜擴(kuò)散引起。結(jié)膜囊內(nèi)尚有14％～20％可分離出鏈球菌，通常不致病。肺炎鏈球菌性鞏膜炎也是由角膜感染擴(kuò)散或翼狀胬肉術(shù)后行β放射線照射繼發(fā)引起的。金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和變形桿菌性鞏膜炎少見。

　　2、發(fā)病機制

　　鞏膜的正常結(jié)構(gòu)和防御機制被破壞以及外源性細(xì)菌侵入鞏膜組織，可產(chǎn)生局部炎癥。細(xì)菌性鞏膜炎常由最初的結(jié)膜和角膜的感染擴(kuò)散所致。危險因素包括角膜接觸鏡損害、近期眼部手術(shù)或縫線反應(yīng)（翼狀胬肉切除后放射治療或局部應(yīng)用免疫抑制劑、視網(wǎng)膜脫離的鞏膜環(huán)扎術(shù)或鞏膜電凝、冷凝或斜視手術(shù)等），使結(jié)膜再生困難或繼發(fā)感染，形成持續(xù)鞏膜暴露，發(fā)生鞏膜炎。還有局部應(yīng)用藥物（糖皮質(zhì)激素、干擾素等）、新生血管性青光眼、眼附屬器疾病、角膜組織變性（單純皰疹或帶狀皰疹性角膜炎、角膜暴露）和消耗性全身疾病（AIDS、糖尿?。┑?。

　　炎癥局部的鞏膜或表層鞏膜血管的免疫損害引起鞏膜炎。有些細(xì)菌如假單胞菌、鏈球菌和葡萄球菌產(chǎn)生的免疫復(fù)合物沉積可引起血管壁的免疫反應(yīng)，出現(xiàn)鞏膜微小血管炎癥，發(fā)生自身免疫性鞏膜炎，繼之出現(xiàn)全身表現(xiàn)。

嚴(yán)重感染者可并發(fā)壞死性前鞏膜炎，并可累及玻璃體。由銅綠假單胞菌引起的常見癥狀為畏光流淚，常合并有角膜炎。如果畏光流淚十分嚴(yán)重者常表明有鞏膜組織壞死的可能。壞死性前鞏膜炎中74％的患者出現(xiàn)視力減退，壞死性前鞏膜炎的眼痛劇烈可放射至眉弓及眼眶周圍常影響睡眠，穿過鞏膜的感覺神經(jīng)結(jié)構(gòu)破壞軸突周圍基質(zhì)水腫和炎性浸潤與劇烈的眼痛有密切關(guān)系。壞死性前鞏膜炎常伴有筋膜炎，穿過筋膜囊和鞏膜的神經(jīng)受到牽拉也和眼痛有關(guān)。

細(xì)菌性鞏膜炎多數(shù)呈彌漫性或結(jié)節(jié)性，發(fā)病急，常伴有急性卡他性結(jié)膜炎，患者出現(xiàn)結(jié)膜充血，畏光，流淚，眼痛和視力下降，炎癥刺激產(chǎn)生大量分泌物，先為黏液性，以后漸呈膿性，60％的患者眼痛嚴(yán)重，可以局限，也可以沿三叉神經(jīng)分支放射，彌漫性前鞏膜炎的鞏膜組織水腫，并因水腫而致表層鞏膜深層血管頂起，表層鞏膜深層血管叢比淺層血管叢充血更顯著，呈典型暗紅色，本病相對良好，60％的病例累及部分前鞏膜，40％的病例累及全部前鞏膜，結(jié)節(jié)性前鞏膜炎病變區(qū)呈紫紅色充血，鞏膜炎癥浸潤，組織水腫，形成結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)質(zhì)硬，壓痛，不能活動，結(jié)節(jié)常為單個，40％的病例有數(shù)個，并可伴有鞏膜外層炎。

嚴(yán)重者出現(xiàn)壞死性前鞏膜炎，并可累及玻璃體，多由銅綠假單胞菌引起，眼紅，眼痛，畏光，流淚，結(jié)膜囊分泌物和視力減退為常見癥狀，畏光，流淚常與合并角膜炎有關(guān)，如果畏光，流淚十分嚴(yán)重者，常表明有鞏膜組織壞死的可能，壞死性前鞏膜炎中74％的患者出現(xiàn)視力減退，壞死性前鞏膜炎的眼痛劇烈，可放射至眉弓及眼眶周圍，常影響睡眠，穿過鞏膜的感覺神經(jīng)結(jié)構(gòu)破壞，軸突周圍基質(zhì)水腫和炎性浸潤與劇烈的眼痛有密切關(guān)系，壞死性前鞏膜炎常伴有筋膜炎，穿過筋膜囊和鞏膜的神經(jīng)受到牽拉也和眼痛有關(guān)，細(xì)菌性壞死性前鞏膜炎的體征表現(xiàn)為早期局限性炎性浸潤，急性充血，鞏膜壓痛明顯，部分區(qū)域鞏膜組織水腫，附近的表層鞏膜出現(xiàn)片狀無血管區(qū)，這是壞死性前鞏膜炎的一個可靠特征，炎癥可為局限性，如果未及時治療，炎癥擴(kuò)散，直到累及整個前段鞏膜，鞏膜壞死吸收后，葡萄膜外露，若不伴有眼壓升高（>30mmHg）不會形成葡萄腫，葡萄球菌性前鞏膜炎也會呈現(xiàn)慢性炎癥的變化，形成鞏膜疼痛性結(jié)節(jié)，肉芽腫或瘺管，出現(xiàn)鞏膜和結(jié)膜組織的潰瘍性病變。

根據(jù)鞏膜炎的特征性臨床表現(xiàn)，可做出初步診斷，確診需實驗室檢查。

革蘭陽性球菌和革蘭陰性桿菌性鞏膜炎主要是細(xì)菌感染導(dǎo)致的，所以注意眼部的清潔衛(wèi)生是非常重要的，注意避免戴隱形眼鏡，以免機械刺激導(dǎo)致眼部免疫力下降，而容易引起感染，同時注意及時的發(fā)現(xiàn)和治療結(jié)膜炎、角膜炎，避免眼部外傷而并發(fā)炎癥感染，引起鞏膜炎。

　　1、細(xì)菌學(xué)檢查：在使用抗生素之前，必須進(jìn)行分泌物或組織刮片進(jìn)行革蘭染色（Gram），姬姆薩染色（Giemsa）和細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)及藥物敏感試驗，根據(jù)染色和分離培養(yǎng)結(jié)果可及早確定病原體，做出正確診斷。

　　2、病理學(xué)檢查：如果臨床首先考慮細(xì)菌感染，但染色和培養(yǎng)（48h）陰性，病人對最初的廣譜抗生素治療無效，需作鞏膜或角鞏膜緣組織活檢，活檢組織用甲醛溶液浸泡后，采用特殊的染色方法如過碘酸-雪夫染色，抗酸染色，戈莫里六胺銀染色，二苯乙烯類熒光增白劑染色等行組織病理學(xué)檢查，也可以確定感染病原體。

　　一、鞏膜炎食療方

　　1、枸杞粥

　　主料：糯米150克。白米150克。花生100克、枸杞20克。紅棗50克。菊花6--8朵。

　　制作步驟：

　?。?）花生熱水浸泡2小時，去衣。

　?。?）枸杞浸泡待用，紅棗洗凈去核切碎。

　?。?）菊花用清水漂過。

　?。?）兩種米混一起淘凈浸泡2小時。放高壓鍋。

　?。?）與花生一起煮。大火煮開，小火悶40分鐘。

　?。?）放紅棗小火煮5分鐘。放菊花，枸杞煮1分鐘即可。

　　2、枸杞菊花茶：枸杞子10克，菊花8朵。用開水沖服。

　　3、枸杞豬肝湯

　　主料：枸杞子50克，豬肝400克，生姜2片，鹽少許。

　　制作步驟：清水洗凈枸杞子。豬肝、生姜分別用清水洗干凈。豬肝切片，生姜去皮切2片。先將枸杞、生姜加適量清水，猛火煲30分鐘左右。改用中火煲45分鐘左右，再放入豬肝。待豬肝熟透，加鹽調(diào)味即可。早晚各一次。

　　二、鞏膜炎吃什么對身體好

　　1、多吃含維他命A的食物，如胡蘿卜及綠、黃的蔬菜及紅棗等。

　　2、多吃含維他命B的食物，如芝麻、大豆、鮮奶、小麥胚芽等食物。

　　3、多吃含維他命C，鈣、鐵的食物，是健康眼睛的必需營養(yǎng)。

　　4、應(yīng)多食素淡果品之類，以清利明目。

　　5、多食清潤之品，使大便通暢，有助于導(dǎo)火邪下行。

　　三、鞏膜炎最好別吃什么食物

　　1、避免過食辛辣肥甘滋膩之品。

　　2、忌食腥發(fā)之物。

　　3、戒煙忌酒，以免辛熱助火。

　　1、治療

　　細(xì)菌性鞏膜炎患者多伴有機體免疫功能失調(diào)，而使處理棘手。在明確診斷后，根據(jù)鞏膜或角鞏膜緣組織刮片染色的細(xì)菌類型及時而正確地使用抗生素是治療本病成敗的關(guān)鍵。若有角鞏膜炎，應(yīng)積極長期進(jìn)行治療。急性期用高濃度的抗生素滴眼液頻繁點眼，每15～30分鐘1次，病情控制后減少滴眼次數(shù)。嚴(yán)重病例酌情口服、結(jié)膜下注射或靜脈注射抗生素。在細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗結(jié)果出來之前，若腎功能良好，可選用萬古霉素，滴眼液50mg/ml，結(jié)膜下注射25mg，靜脈滴注2g/d，分2次用；或廣譜半合成青霉素類磺芐西林滴眼液1％～2％，結(jié)膜下注射5～10mg，靜脈滴注4～8g，分2次用；羧芐西林滴眼液1％～4％，結(jié)膜下注射50～100mg，靜脈滴注10～20g/d；哌拉西林滴眼液1％，結(jié)膜下注射5～10mg，靜脈滴注2～4g；或第二代頭孢菌素聯(lián)合使用氨基糖苷類抗生素阿米卡星滴眼液0.5％，結(jié)膜下注射25mg，靜脈滴注400mg；妥布霉素滴眼液0.3％～0.5％，結(jié)膜下注射20mg，靜脈注射3～7mg（kg·d），以提高療效。另外也可考慮喹諾酮類的環(huán)丙沙星、氧氟沙星、洛美沙星滴眼液0.3％，滴注0.1％溶液與上述藥物交替聯(lián)合使用也有效。一旦培養(yǎng)確定了細(xì)菌的種類，根據(jù)藥敏試驗，及時調(diào)整選擇敏感抗生素。對確診為假單孢菌性鞏膜炎患者，因該菌對多數(shù)抗生素不敏感，有天然耐藥性，可選用對假單孢菌大都敏感的羧芐、磺芐、哌拉西林。第三代頭孢菌素，如頭孢哌酮、頭孢他定等。目前推崇的給藥途徑是頻繁的點眼加結(jié)膜下注射和肌內(nèi)注射或靜脈滴注。近年來有并用抗綠膿桿菌蛋白治療銅綠假單胞菌性鞏膜炎取得較好療效的報道。

　　壞死性前鞏膜炎或彌漫性和結(jié)節(jié)性前鞏膜炎，在感染病原體確定、已經(jīng)使用敏感抗生素幾天后，炎癥得到了控制或組織病理學(xué)顯示微血管炎癥，在無禁忌證的前提下，可有限度地給予糖皮質(zhì)激素，用于減輕癥狀，利于炎癥控制。糖皮質(zhì)激素一般局部0.1％地塞米松（dexamethasone）4～6次/d滴眼。全身用藥以潑尼松（prednisone）口服為宜，60～80mg/d，上午7∶00～8∶00時頓服，7～14天開始，根據(jù)炎癥的控制情況每5天左右遞減5mg，約數(shù)周后炎癥穩(wěn)定，可將2天總量改為隔天早晨頓服，不要輕易停藥，最后以小劑量維持?jǐn)?shù)月。在鞏膜炎的病程中，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素要慎重，不宜作為首選治療。假單孢菌感染禁忌糖皮質(zhì)激素治療。因為糖皮質(zhì)激素既作為感染性炎癥的抑制劑，也能對鞏膜組織產(chǎn)生破壞，長期使用糖皮質(zhì)激素治療者應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)控，并避免突然停藥，使炎癥復(fù)發(fā)。如果停用糖皮質(zhì)激素后復(fù)發(fā)，或糖皮質(zhì)激素不能控制壞死性前鞏膜炎，需使用免疫抑制劑。

　　若沒有分離出細(xì)菌，組織病理學(xué)顯示微血管炎癥，免疫反應(yīng)可能與早期細(xì)菌感染或全身自身免疫性脈管炎有關(guān)，在持續(xù)應(yīng)用抗生素的同時，可應(yīng)用免疫抑制劑。有時也用它作為糖皮質(zhì)激素的減免劑，使糖皮質(zhì)激素降低到可接受的水平。常用的有環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、苯丁酸氮芥等。開始時硫唑嘌呤100mg/d，2周內(nèi)增至150～200mg/d。免疫抑制劑和糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用效果好。可用潑尼松60mg，CTX100mg聯(lián)用，逐漸減量至潑尼松7.5mg，CTX75mg。若能與環(huán)孢菌素A聯(lián)用療效更佳。使用免疫抑制劑應(yīng)監(jiān)測白細(xì)胞和血小板計數(shù)等。

　　若經(jīng)過數(shù)天的抗生素治療無效，應(yīng)考慮外科治療。采用結(jié)膜切除并冷凍下方的鞏膜。冷凍治療的作用是破壞微生物體，使細(xì)胞膜通透性改變，DNA裂解；增強抗生素穿透細(xì)菌的包膜或進(jìn)入鞏膜組織的能力。外科治療還包括鞏膜局部切除并活檢、鞏膜瓣轉(zhuǎn)移和（或）板層或穿透性角膜移植術(shù)。除少數(shù)特殊病例，一般不進(jìn)行鞏膜手術(shù)或角膜移植手術(shù)，因為手術(shù)不能解決患者的根本問題。

　　2、預(yù)后

　　由于抗生素只能部分，甚至微量滲入膠原纖維形成的鞏膜壁邊界，細(xì)菌性鞏膜炎的預(yù)后較差。Alfonso等觀察了一組3例和另一組9例共12例假單胞菌性角鞏膜炎患者，其中7例摘除眼球，另5例早期應(yīng)用進(jìn)行合理的抗假單胞菌治療，保持了有用視力。單純性細(xì)菌性鞏膜炎較細(xì)菌性角鞏膜炎的預(yù)后好，而且早期有效的、足夠療程的抗菌治療可改善最終視力。因此，重要的是早期診斷，以便可以早期治療控制角膜和（或）鞏膜感染的發(fā)展。