1、發(fā)病原因

　　動(dòng)脈壓升高，是高血壓病主要的病理生理變化和臨床表現(xiàn)。全身小動(dòng)脈狹窄，又是高血壓病動(dòng)脈壓升高的基本因素。視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈為全身惟一能在活體上直接觀察到的小動(dòng)脈。因此，在高血壓病經(jīng)過(guò)中的眼底情況，常能反映機(jī)體心、腎、腦等臟器的受害程度，對(duì)高血壓病的診斷及預(yù)后有著重要意義。

　　2、發(fā)病機(jī)制

　　在高血壓的急劇上升時(shí)，經(jīng)一種肌原性自我調(diào)節(jié)機(jī)制，刺激視網(wǎng)膜肌性動(dòng)脈的血管張力。如血壓持續(xù)升高，血管張力更為增加，且視網(wǎng)膜血管的管腔減小，發(fā)生血-視網(wǎng)膜屏障破壞，出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變的滲出期。在實(shí)驗(yàn)性高血壓用辣根過(guò)氧化酶示蹤技術(shù)，可發(fā)現(xiàn)位于視網(wǎng)膜色素上皮的外血-視網(wǎng)膜屏障和位于視網(wǎng)膜血管系統(tǒng)的內(nèi)層視網(wǎng)膜血管，兩者都有破壞。

　　與血管壁破壞的同時(shí)發(fā)生血流降低和缺血。棉絮狀斑的出現(xiàn)為視網(wǎng)膜缺血的體征之一，棉絮狀斑是神經(jīng)纖維層內(nèi)軸漿成分的積聚，由缺血區(qū)內(nèi)軸突近端和遠(yuǎn)端中的線粒體、板層性致密小體和軸漿基質(zhì)組成。

　　當(dāng)血壓輕度升高，視網(wǎng)膜動(dòng)脈中層膜發(fā)生中度增生。如果高血壓持續(xù)一段時(shí)間，視網(wǎng)膜血管發(fā)生透明性退變伴管壁肌細(xì)胞缺失，這些血管將呈現(xiàn)自我調(diào)節(jié)機(jī)制降低。血管壁破壞的患者可發(fā)生血栓形成，促進(jìn)缺血的過(guò)程。在慢性修復(fù)期，血管重新恢復(fù)，無(wú)灌注的動(dòng)脈再管道化，毛細(xì)血管重新開(kāi)放，且在它們形成側(cè)支時(shí)可出現(xiàn)平滑肌外膜圍繞毛細(xì)血管。但即使有這些血管的復(fù)原，常不能恢復(fù)原來(lái)梗死的視網(wǎng)膜的視覺(jué)功能。

視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化的并發(fā)癥包括中央或分支視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞，中央或分支視網(wǎng)膜靜脈阻塞，巨大血管瘤和視網(wǎng)膜前膜或增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變。血管阻塞過(guò)后，尤其是血壓已控制者，血管可以改觀，但因在急性期發(fā)生過(guò)缺血性壞死，視功能可不恢復(fù)。

高血壓視網(wǎng)膜病變患者的視功能常不受大的影響，因?yàn)槎鄶?shù)病變?cè)诤髽O呈分散的分布。但在并發(fā)分支動(dòng)脈或靜脈阻塞、黃斑水腫、黃斑出血或滲出、黃斑毛細(xì)血管消失或黃斑區(qū)發(fā)生視網(wǎng)膜前膜伴內(nèi)界膜皺褶，則影響中心視力。多數(shù)高血壓視網(wǎng)膜病變患者在出現(xiàn)硬化期的并發(fā)癥以后才可能有明顯的視力癥狀。

　　一、血管收縮期

　　在血管收縮期，升高的血壓刺激柔軟和未硬化的視網(wǎng)膜動(dòng)脈血管，經(jīng)自我調(diào)節(jié)作用使其張力增高，視網(wǎng)膜血管愈年輕和富有彈性，這種反應(yīng)愈大，臨床檢查可見(jiàn)視網(wǎng)膜動(dòng)脈局限性狹窄，若病程持久則出現(xiàn)普遍性狹窄。

　　二、硬化期

　　若升高的血壓在血管收縮期經(jīng)藥物或手術(shù)治療被迅速控制，視網(wǎng)膜血管可恢復(fù)正常而不發(fā)生永久性病變，若高血壓持續(xù)一段時(shí)間則發(fā)生硬化改變，在臨床上，硬化的血管具有的特征包括：

　　1、動(dòng)脈狹窄：小動(dòng)脈普遍狹窄，有或無(wú)局限性收縮，是識(shí)別高血壓的有用指標(biāo)，血管狹窄極難定量，有些作者將動(dòng)脈管徑與靜脈作對(duì)比，但靜脈常現(xiàn)擴(kuò)張，不宜作參考標(biāo)準(zhǔn)，早期狹窄最多見(jiàn)于視網(wǎng)膜動(dòng)脈第2或第3級(jí)以后的較小分支，必須注意，許多眼病如高度近視，葡萄膜炎和視網(wǎng)膜營(yíng)養(yǎng)不良可導(dǎo)致視網(wǎng)膜血管狹窄，檢查者在估量動(dòng)脈狹窄時(shí)須作臨床判斷。

　　2、動(dòng)靜脈交叉處的改變比動(dòng)脈狹窄能比較客觀地判明，動(dòng)脈行經(jīng)靜脈的前方，可見(jiàn)動(dòng)靜脈壓陷征，反之則無(wú)，這一特征可分為3級(jí)：

　?。?）輕度動(dòng)靜脈壓陷。

　?。?）中度動(dòng)靜脈壓陷。

　?。?）分支靜脈阻塞，輕度壓陷者，動(dòng)脈下的靜脈偏曲，并現(xiàn)早期隱蔽現(xiàn)象，中度壓陷則動(dòng)脈后的靜脈變尖并縮窄和偏移（Gunn征），靜脈在交叉外稍遠(yuǎn)處可現(xiàn)輕度膨脹，稱(chēng)為靜脈“斜坡”，第3級(jí)損害則在動(dòng)靜脈交叉的遠(yuǎn)側(cè)端見(jiàn)靜脈阻塞的出血和滲出。

　　3、動(dòng)脈壁硬化常由血管壁的光反射進(jìn)行估計(jì)：雖然年齡較大者也可見(jiàn)這種改變，但仍能提供一種估計(jì)慢性高血壓對(duì)血管壁作用的有用參數(shù)，可將硬化分為3級(jí)：

　?。?）輕度光反射增加。

　?。?）“銅絲樣”。

　　（3）“銀絲樣”，硬化過(guò)程的早期動(dòng)脈壁光反射增寬，以后逐漸增加，最后覆蓋整個(gè)動(dòng)靜脈的前面，血管呈磨光的銅絲外觀，動(dòng)脈硬化的極度表現(xiàn)，血管壁變厚并透明樣變，呈白色銀絲狀，但即使這樣，可能仍有血流。

　　4、慢性高血壓所見(jiàn)的動(dòng)脈迂曲：管腔內(nèi)壓力增高，肌纖維漸有透明樣變和纖維化，以致動(dòng)脈長(zhǎng)度增加，視網(wǎng)膜動(dòng)脈在視網(wǎng)膜內(nèi)呈迂曲行程，但應(yīng)與一種常見(jiàn)的良性視網(wǎng)膜動(dòng)脈迂曲鑒別。

　　5、高血壓血管疾病的另一有用體征為動(dòng)脈大分支處的角度，尤其是第2或第3級(jí)分支，血壓愈高則分支的角度愈大：輕度者分支動(dòng)脈的夾角為45°～60°，中度分支角為60°～90°，重度分支角大于90°。

　　在高血壓視網(wǎng)膜病變硬化期，經(jīng)熒光血管造影和玻璃體熒光光度測(cè)定，可能沒(méi)有血-視網(wǎng)膜屏障的主動(dòng)破裂，然而，若壓力突然或進(jìn)行性升高，則患者可進(jìn)入高血壓視網(wǎng)膜病變的滲出期。

　　三、滲出期

　　高血壓視網(wǎng)膜病變的滲出期，可與高血壓脈絡(luò)膜病變或高血壓視網(wǎng)膜病變的血管收縮或硬化期相伴或隨后發(fā)生，此期的出現(xiàn)表明視網(wǎng)膜的灌注壓已超越其生理性自我調(diào)節(jié)機(jī)制，導(dǎo)致了血-視網(wǎng)膜屏障破壞，從循環(huán)系統(tǒng)中漏出液體和血細(xì)胞，血管壁破損和血流異常，常發(fā)生缺血。

　　滲出性視網(wǎng)膜病變的早期體征之一為小的線狀或焰狀出血，多數(shù)在視盤(pán)周?chē)窠?jīng)纖維層內(nèi)，出血的線狀形態(tài)是由于：

　　1、發(fā)生在視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層。

　　2、血管漏出的血液沿神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的軸突延伸，出血也可呈斑或點(diǎn)狀；若出血發(fā)生于視網(wǎng)膜深層，則呈卵圓輪廓，因漏出血液的擴(kuò)散被Müller細(xì)胞突限制，偶爾可發(fā)生血液穿破內(nèi)界膜而位于玻璃體下，在后極呈舟狀出血，硬性蠟樣滲出表明血管漏出血漿脂蛋白，磷脂，膽固醇和三酰甘油，這種滲出呈有光澤的黃色，最常分布于后極，可在黃斑中心區(qū)呈星芒狀，從黃斑區(qū)沿Henle纖維層放射，有一些患者硬性滲出可形成一個(gè)暈環(huán)，圍繞一巨大血管瘤或成簇的滲漏的微血管瘤，因這種硬性滲出的環(huán)形外觀，被稱(chēng)為環(huán)狀視網(wǎng)膜病變。

　　棉絮狀斑為灰白或黃色斑，邊緣發(fā)毛，在視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層內(nèi)，大多位于后極，尤其是圍繞視盤(pán)周?chē)?，棉絮斑的長(zhǎng)軸常與神經(jīng)纖維層的方向成直角，最常位于視網(wǎng)膜血管的淺面，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間，棉絮狀斑可發(fā)生粒狀外觀且最終消失，此時(shí)視網(wǎng)膜外觀變薄，內(nèi)界膜出現(xiàn)反光的不規(guī)則外觀，這些部位被稱(chēng)為“斑狀凹陷”，表明有梗死導(dǎo)致的局部性?xún)?nèi)層視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)的損失，熒光血管造影常顯示圍繞棉絮狀斑的一些無(wú)灌注區(qū)，還有毛細(xì)血管的擴(kuò)張和微血管瘤，還可見(jiàn)到側(cè)支血管伴念珠樣血管改變，并有視網(wǎng)膜組織熒光素著染。

　　1、養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，應(yīng)避免煙酒，長(zhǎng)期的吸煙，這樣會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈硬化。在短時(shí)間內(nèi)大量的吸煙，會(huì)使得血壓升高。所以，過(guò)量的煙酒都是誘發(fā)眼底血管病變的原因。

　　2、預(yù)防高血壓也是非常重要的。如果血壓偏高，就要及時(shí)就醫(yī)，配合醫(yī)生按時(shí)服藥，一定要避免血壓大幅度的波動(dòng)。

　　3、如有咳嗽癥狀，一定要及時(shí)治療。因?yàn)橹欣夏昝?xì)血管很脆，反復(fù)用力過(guò)度咳嗽會(huì)引發(fā)血管破裂。還要保持大便通暢。

　　4、平時(shí)要保持情緒和血壓的穩(wěn)定。因?yàn)椋d奮的情緒會(huì)容易使血壓升高，悲傷的情緒會(huì)引起小血管的痙攣，這些都是眼底血管病變的原因。

　　1、無(wú)特殊實(shí)驗(yàn)室檢查。

　　2、眼底鏡檢查：在高血壓病眼底改變的病情進(jìn)展情況方面具有重要的應(yīng)用價(jià)值，眼底熒光血管造影在病變的不同時(shí)期具有不同的臨床表現(xiàn)。

要多補(bǔ)充維生素A、鈣、鉻、鋅等等的微量元素。平常多給孩子吃一些乳、奶、蛋、魚(yú)、肉、雞等等優(yōu)質(zhì)的蛋白食品和粗糧食品。鈣、鉻、鋅等等的微量元素。說(shuō)蜂蜜、獼猴桃、薏米仁、赤豆、金針菜、絲瓜、香蕉、蘿卜、梨、柑桔、西瓜及綠葉蔬菜等等。優(yōu)質(zhì)的蛋白食品和粗糧食品。日常飲食應(yīng)以清淡易消化的飲食為主，宜多食富含維生素c、礦物質(zhì)及植物蛋白的食物，增加粗纖維食物的攝入量，多吃新鮮蔬菜、水果及適量的肉類(lèi)。忌吸煙，禁飲酒，少吃或不吃刺激性食物。

　　1、治療

　　積極控制血壓。降低高血壓是防治眼底病變最根本的措施。包括衛(wèi)生教育，控制體重，運(yùn)動(dòng)和內(nèi)科藥物治療。原發(fā)性高血壓在有效的控制后，視盤(pán)水腫和視網(wǎng)膜水腫、出血及滲出等均可吸收消退，生命預(yù)后也較前為好。眼科對(duì)于視網(wǎng)膜病變的吸收，可予維生素B1、C、E，蘆丁，鈣劑以及中醫(yī)中藥等治療。

　　2、預(yù)后

　　總的來(lái)說(shuō)眼底改變愈嚴(yán)重，預(yù)后亦愈惡劣。眼底改變以動(dòng)脈硬化為主者，容易發(fā)生充血性心力衰竭、冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病、腦血管意外；以視網(wǎng)膜病變或視神經(jīng)視網(wǎng)膜病變?yōu)橹髡?，容易發(fā)生尿毒癥。