一、維生素D缺乏

維生素D缺乏是本病發(fā)開門見山的主要原因。VitD的來源有兩個途徑，一是同源性，由日光中波長296～310μm的紫外線，照射皮膚基底層內(nèi)貯存的7-脫氫膽固醇（7-dehydrocholesterol）轉(zhuǎn)化為膽骨化醇（cholecalciferol）即維生素D3（VitD3）。另一途徑外源性，即攝入地食物中含VitD，如肝類含15～50IU/kg，牛奶3～40IU/L，蛋黃25IU/個。但這些食物中VitD含量很少，不敷機(jī)體所需。麥角固醇經(jīng)紫外線照射后可形成維生D2（骨化醇，Calciferol）。VD2與VD3皆可人工合成對人的作用相同。

二、紫外線照射不足

紫外線照射不足也是VitD缺乏的主要原因，尤其是北方。紫外線照射皮膚，可獲就可獲得足夠VitD3。我國幅員遼闊，南北自然條件不同，尤以陽光日照時間長短不同，南方歸照時間長，佝僂病發(fā)病率低，北方日照時間短，發(fā)病較高。但日光中紫外線易被塵埃、煙霧、衣服及普通玻璃所遮擋或吸收。目前我國工業(yè)發(fā)展快、城市建筑多，在某些地也帶來了空氣污染，高樓大廈檔光，蟄居生活等，均能影響日光紫外線的照射。

三、其它因素

1、生長過速，所需VitD亦多。因此生長快的小兒容易發(fā)生佝僂病，早產(chǎn)兒體內(nèi)鈣、磷儲備不足，生后又生長較快，如缺VitD，極易發(fā)生佝僂病。

2、食物中鈣、磷含量不足或比例不適宜，亦可導(dǎo)致佝僂病的發(fā)生。如人乳中鈣、磷比例適宜，其比例為2：1，易于吸收；而牛奶含鈣、磷雖多，但磷過高，吸收較差，故牛奶喂養(yǎng)兒的佝僂病發(fā)病率比人乳喂養(yǎng)兒為高。

3、過多的谷類食物含有大量植酸，可與小腸中的鈣、磷結(jié)合形成不溶性植素鈣，不易吸收。

4、慢性呼吸道感染、胃腸道疾病和肝、胰、腎疾患均可影響VD及鈣、磷的代謝。

5、酸、堿度不適宜，亦可影響腸對鈣、磷的吸收。一般以腸道pH較低時，鈣磷吸收較多。

四、鈣磷代謝與骨發(fā)育

VitD缺乏影響鈣、磷吸收，可引起鈣、磷代謝失常。鈣、磷代謝除VitD外，體內(nèi)尚有其它因素參與，相互影響和聯(lián)系而發(fā)揮鈣、磷代謝的正負(fù)反饋作用，以維持正常鈣、磷代謝和骨發(fā)育。其中有甲狀旁腺素、降鈣素、軟骨細(xì)胞、成骨細(xì)胞和基質(zhì)小胞的參與。另外生長激素、雄性和雌性激素、甲狀腺素、糖皮質(zhì)激素等對鈣、磷代謝也有影響。茲對有關(guān)因素簡述如下。

1、維生素D對鈣、磷代謝的作用

無論經(jīng)皮膚或經(jīng)消化道吸收的VitD，均貯存于血漿、肝、脂肪和肌肉內(nèi)。VitD被吸收后并無活性，它需在體內(nèi)經(jīng)過二次羥化作用后，才能發(fā)揮激素樣生物效應(yīng)。

首先VitD被運(yùn)至肝內(nèi)，經(jīng)肝細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和微粒體的25-羥化酶系統(tǒng)的作用，使VitD3變?yōu)?5-羥化酶系統(tǒng)的作用，使VitD3變?yōu)?5-羥基膽骨化醇（25-（OH）D3）。后者具有對25-羥化酶活性起負(fù)反饋的抑制作用，以調(diào)節(jié)25-（OH）D3在血內(nèi)的濃度。25-（OH）D3被運(yùn)到腎臟，在近球小管上皮細(xì)胞的線粒體中經(jīng)25-（OH）D3-1-羥化酶系統(tǒng)（1-羥化酶）的作用，生成1，25-羥基膽骨化醇（1，25-（OH）D3）。后者對1-羥化酶的活性料有負(fù)反饋抑制作用，1，25-（OH）D3活性很強(qiáng)，對鈣、磷代謝的作用高于25（OH）D3200倍，對骨鹽的形成作用高100倍。1，25-（OH）D3的作用：

（1）它能促進(jìn)小腸粘膜對鈣、磷的吸收。1，25-（OH）D3可與小腸粘膜內(nèi)1，25-（OH）D3的靶細(xì)胞的特異受體相結(jié)合，進(jìn)而形成VD結(jié)合蛋白鈣，由上皮的粘膜側(cè)運(yùn)到漿膜介，經(jīng)毛細(xì)管吸收到血內(nèi)。

（2）1，25-（OH）D3可促進(jìn)腎小球近球小管對鈣、磷的回吸收，以提高血鈣、磷的濃度。

（3）1，25-（OH）D3能促進(jìn)未分化的間葉細(xì)胞分化成破骨細(xì)胞，促進(jìn)骨吸收，使舊骨質(zhì)中的骨鹽溶解，提高了血鈣、磷濃度。

（4）1，25-（OH）D3又能直接刺激成骨細(xì)胞，促進(jìn)鈣鹽沉著。

由此可以看出，肝、腎功能障礙時，將影響VD羥化過程，這也是肝性、腎性佝僂病發(fā)生的病因。

2、甲狀旁腺素（parathyroidhormone，PTH）的作用

（1）PTH的分泌取決于血鈣濃度，當(dāng)血鈣低于正常時，PTH增加，高血鈣時則換PTH分泌。高血鈣能換靶器官腺苷酸環(huán)化酶，使環(huán)-磷酸腺苷（c-AMP）的形成下降。低血鈣時恰恰相反，能使c-AMP增高。PTH作用于靶細(xì)胞的腺苷酸化酶系統(tǒng)，使細(xì)胞內(nèi)的c-AMP升高，可促使線粒體內(nèi)鈣離子移向胞漿內(nèi)。胞漿離子鈣濃度增加，激活了細(xì)胞膜的鈣泵，使鈣離子向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，提高血鈣濃度。

（2）PTH對骨的作用：當(dāng)PTH增高時，刺激未分化的間葉細(xì)胞分化為破骨細(xì)胞的能力加強(qiáng)，從而增加骨吸收，使血鈣、磷濃度上升。PTH抑制成骨作用，與1，25-（OH）D3起著拮抗作用。

（3）PTH對腎的作用：PTH作用于腎小管，促進(jìn)鈣的回吸收，并通過漿膜面的鈣泵使鈣離子進(jìn)入血液。PTH抑制腎小管對磷的回吸收，促進(jìn)尿磷增加，與1，25-（OH）D3起拮抗作用。PTH的另一個作用是使25-（OH）D3變?yōu)?，25-（OH）D3速度回憶。

（4）PTH對腸鈣促進(jìn)吸收作用，其原因是125-（OH）D3濃度增加的結(jié)果，但也有人認(rèn)為PTH對腸鈣的吸收也有直接作用。

3、降鈣素（cacitonin，CT）來源于甲狀旁腺及甲狀腺濾泡普遍細(xì)胞（“C”細(xì)胞）。降鈣素受血鈣濃度的影響；血中CT的正常值為72±7ng/L以下。血鈣上升時可促進(jìn)CT上升，反之下降。

（1）CT對骨的作用：它能控制破骨細(xì)胞的形成，抑制骨吸收，阻止骨鹽溶解及骨基質(zhì)分解。CT能促進(jìn)破肌細(xì)胞轉(zhuǎn)化為成骨細(xì)胞，加強(qiáng)沉鈣作用。幼年動物的降鈣素生物效應(yīng)活躍。

（2）CT對蛑的作用：抑制腎近球小管對鈣磷的回吸收，使尿鈣、尿磷排泄增加。

（3）CT對腸的作用：抑制消化道對鈣的吸收，CT對腸管的鈉、鉀、磷的吸收也有抑制作用。

VitD、PTH、CT對腸、骨、腎的鈣、磷代謝有協(xié)同作用和拮抗作用。而它們之間有明顯的相互反饋作用，從而維持了機(jī)體內(nèi)鈣、磷的正常代謝和骨的正常發(fā)育。

4、骨的正常發(fā)育骨的正常發(fā)育有兩種形式，一為軟骨成骨，一為膜性成骨。前者主要在長骨端進(jìn)行，使骨變長；后者在骨皮質(zhì)和扁平骨進(jìn)行，使骨變粗或加厚增寬。

發(fā)育年齡的骨骺軟骨，是從骨端的化骨核增殖分化軟骨細(xì)胞走向骨體。軟骨細(xì)胞發(fā)育起自化骨核到干骺端的骨骺軟骨，其分化可分為：

（1）生發(fā)細(xì)胞層，為小而少的未分的扁平細(xì)胞。

（2）增生軟骨細(xì)胞層，是由生發(fā)細(xì)胞進(jìn)行分裂而成，細(xì)胞呈扁平形，緊密排列成柱狀，柱間軟骨基質(zhì)增多。

（3）成骨軟骨細(xì)胞層，其細(xì)胞體積漸增大，呈方形排列。

（4）肥大軟骨細(xì)胞層，其細(xì)胞體積更為肥大、成熟，排列整齊呈柱狀。干骺端血管所輸入的鈣、磷等，開始沉積于③、④層肥大的軟骨細(xì)胞基質(zhì)中，進(jìn)而使軟骨細(xì)胞退化。

（5）退化層，是細(xì)胞退化的最后階段。細(xì)胞壞死、溶解，是細(xì)胞退化的最后階段。細(xì)胞壞死、管排列整齊、致密，此亦即X線片上所見到的臨時鈣經(jīng)帶。鈣化管內(nèi)可見毛細(xì)血管樣，血管周圍有排列整齊的成骨的細(xì)胞。

（6）成骨區(qū)即新生的骨松質(zhì)區(qū)。成骨細(xì)胞緊貼在鈣化管壁，分泌骨基質(zhì)，繼之沉鈣，成骨細(xì)胞亦被包埋其中，形成初期骨小梁，進(jìn)而改建為成熟的骨小梁和縱行排列構(gòu)成干骺端骨松質(zhì)。

有人認(rèn)為在骨組織中存在一種基質(zhì)小泡（matrixvesicles），此基質(zhì)小泡來源于軟骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞。因其存感動基質(zhì)中故名之曰基質(zhì)水泡?；|(zhì)小泡有膜，小泡直徑約30～300nm，泡內(nèi)含有豐富的堿性磷酸酶、ATP酶和焦性磷酸酶（有人認(rèn)為這些酶是同一體）。在肥大軟骨細(xì)胞層中，基質(zhì)小泡的生物膜上磷酸酶的作用下，小胞內(nèi)焦磷酸鹽骨鹽結(jié)晶的作用，而焦磷酸酶能分解焦磷酸鹽，進(jìn)一步被小泡內(nèi)豐富的堿性磷酸再分解了其它磷酸酯使成為無機(jī)磷。這樣就使局部鈣、磷濃度升高，并在基質(zhì)小泡內(nèi)形成骨鹽結(jié)晶。此結(jié)晶突出基質(zhì)小泡膜，向外延伸，沉淀骨鹽。再進(jìn)一步形成磷灰石（apatite），即形成干骺端軟骨細(xì)胞的肥大細(xì)胞層和成骨細(xì)胞所合成的骨基質(zhì)鈣化部分—臨時鈣化帶。小兒生長時間骨發(fā)育，即是軟骨細(xì)胞不斷增長，臨時鈣化帶不斷地前移，骨松質(zhì)不斷地改建，使長骨不斷增長。以骨質(zhì)軟化（正常小兒骨骼內(nèi)2/3為無機(jī)物，1/3為有機(jī)物，佝僂病兒骨骼內(nèi)二者比例恰相反）、鈣化不全的骨樣組織增殖代替正常的臨時鈣化線，使骨的長度發(fā)育受到顯著障礙為主要變化，形成侏儒狀態(tài)。

一旦發(fā)生明顯癥狀時，機(jī)體的抵抗力已低下，易并發(fā)肺炎、腹瀉、貧血等其它疾病。還遺留一系列的后遺癥，如O形腿、X形腿、雞胸等。

1、O形腿：是指雙腳踝部并攏，雙膝不能靠攏，呈“O”字形。大多是由于站立過早，行走時間過長，缺乏營養(yǎng)和鍛煉等原因引起的，造成大、小腿內(nèi)外兩側(cè)肌肉群及韌帶的收縮力量與伸展力量不平衡。在醫(yī)學(xué)上稱為膝內(nèi)翻，俗稱“羅圈腿”、“弓形腿”、“籮筐腿”。指的是在膝關(guān)節(jié)處，小腿的脛骨向內(nèi)旋轉(zhuǎn)了一個角度，故此稱為“膝內(nèi)翻”。

2、X形腿：是指站立時，兩膝并攏時網(wǎng)腳不能并攏，間隔距離為1.5cm以上。它同樣是由于先天遺傳，后天營養(yǎng)不良，幼兒時期坐、走姿勢不正確所引起的，造成股骨內(nèi)收、內(nèi)旋和股骨外展、外旋所形成的一種骨關(guān)節(jié)異?，F(xiàn)象。尤以青少年發(fā)病率較高。醫(yī)學(xué)上稱為“膝外翻”。

本病患兒可有以下的癥狀表現(xiàn)：

一、精神神經(jīng)癥狀：

多汗、夜驚、好哭等。多汗與氣候無關(guān)，由于汗液剌激，患兒經(jīng)常摩擦枕部，形成枕禿或環(huán)形脫發(fā)。

二、骨髂表現(xiàn)。

1、頭部。

(1)顱骨軟化：為佝僂病的早期表現(xiàn)，多見于3～6月嬰兒。

(2)頭顱畸形：“方顱”、“鞍狀頭”或“十字頭”。

(3)前囟大，閉合遲，可遲至2-3歲才閉合。

(4)出牙晚，可延至1歲出牙，或3歲才出齊。嚴(yán)重者牙齒排列不齊，釉質(zhì)發(fā)育不良。

2、胸部。

(1)肋骨患珠。

(2)胸廓畸形：雞胸；漏斗胸。

3、四肢及脊柱。

(1)腕、踝部膨大，形成佝僂病“手鐲”與“足鐲”。

(2)下肢畸形“O”形腿(膝內(nèi)翻)，或“X”形腿(膝外翻)。

(3)脊柱彎曲：可有脊柱側(cè)彎或后凸畸形，嚴(yán)重者也可見骨盆畸形(髖外翻)，女性嚴(yán)重患兒成年后可因骨盆畸形而致難產(chǎn)。

三、其它表現(xiàn)：

抬頭、坐、站、行走都較晚，關(guān)節(jié)松弛而有過伸現(xiàn)象，大腦皮層功能異常，條件反射形成緩慢，語言發(fā)育落后，貧血。

1977～1983年間，我國于26省、市、自治區(qū)內(nèi)普查3歲以下兒童84，901人，患佝僂病者75，259人，全國平均患病率為40.70％。其中北片患病率平均為49.39％，中片平均為33.11％，南片平均為24.64％。這與57年局部發(fā)病率的調(diào)查79.60％相比，幾乎下降了一半，且重癥佝僂病兒明顯下降。1987年全國九省、自治區(qū)調(diào)查，3歲以下小兒平均佝僂病患病率為27.2％，又明顯下降。我國最北部黑龍江省哈爾濱市的3歲以下小兒佝僂病發(fā)病率由1977年的60.84％漸降至1991年發(fā)11.0％。說明我國對佝僂病防治重視的效果。

一、普及預(yù)防措施

1、加強(qiáng)宣傳工作，包括對孕婦、圍生期、乳兒期的合理預(yù)防佝僂病知識，具體落實在婦幼保健管理系統(tǒng)工作中。

2、推廣法定VitD強(qiáng)化食品。近年來北京兒科研究所營養(yǎng)研究室研制了維生素AD強(qiáng)化牛奶（AD奶），含VitA2000IU/L，VitD600IU/L，經(jīng)試驗證明，此種強(qiáng)化牛奶不再增加VitD制劑，是解決牛奶喂養(yǎng)兒VitA、VitD缺乏以及防止其過量最安全、有效、方便、經(jīng)濟(jì)的方法，現(xiàn)已在北京推廣，值得介紹各地應(yīng)用。

3、加強(qiáng)乳幼兒合理管理和喂養(yǎng)，腎母乳喂養(yǎng)至8個月，按時加輔食。

4、加強(qiáng)小兒戶外活動，集體兒童加強(qiáng)三浴鍛煉（空氣浴、日光浴、水浴）。

5、預(yù)防和早期治療乳幼兒常見病。

6、城建部門對居室設(shè)計中，應(yīng)把日光照射角度考慮進(jìn)去。在建筑群中應(yīng)考慮設(shè)兒童（包括老年）綠化活動區(qū)。或于樓房平頂上建立兒童活動區(qū)，尤以北方近切需要。

7、人工紫外線裝置應(yīng)引入有條件的保托機(jī)構(gòu)中去。

二、藥物預(yù)防法

1、孕期時強(qiáng)調(diào)戶外活動，不僅是接受日光紫外線對佝僂病的預(yù)防作用，對機(jī)體還有更多裨益。尤以在妊娠末三個月，除日照外每日補(bǔ)充VitD400IU。

2、新生兒期1～2周后，每日口服VitD400IU，或每日口服一次VitD3～5萬IU，或每季度口服VitD10～15萬IU。母乳及牛乳喂養(yǎng)兒日食乳400～500ml即不需補(bǔ)鈣，一般鈣劑皆不及乳中的鈣易于吸收利用。夏秋季可充分利用日光照射，每年入冬后口服VitD10～15萬IU，間隔2～3月（即來年冬末）再投一次，連續(xù)三年為妥在農(nóng)村尤為適宜用此法。

3、早產(chǎn)兒、雙臺以及消化道疾病患兒，可酌情略加VitD預(yù)防量，但切忌過量以免中毒。

我國幅員遼闊，南北地區(qū)、城鄉(xiāng)條件不同，散、集兒童條件不同，高樓、平房擁擠程度不同，應(yīng)因地制宜地開展預(yù)防措施。

一、實驗室檢查：

1、堿性磷酸酶在佝僂病病程中增高出現(xiàn)較早，而恢復(fù)最晚。有利于檢查診斷。

2、測定血清中25(OH)D3或1，25(OH)2D3水平，其值在典型佝僂病幾為零，在亞臨床佝僂病也顯著下降，而維生素D治療后可顯著回升，為敏感而可靠的生化指標(biāo)。

二、X線檢查：

X線改變以骨骼發(fā)育較快的長骨為明顯，尤以尺橈骨遠(yuǎn)端及脛腓骨近端更為明顯。

一、宜多食：

1、母乳喂養(yǎng)，及時添加輔食。

2、多吃富含VD和鈣的食物，如蛋黃，肝類，魚類，奶類，豆類、蝦皮等。

二、不宜食：

不要吃過多的油脂類和鹽，以免影響鈣在體內(nèi)的吸收。

一、維生素D治療

1、輕度（初期）：

每日口服維生素D制劑1000～2000IU或一次性口服VitD10萬～20萬IU。

2、中度（激前期）：

每日口服VitD2000～5000IU或一次性口服20萬～30萬IU。

3、重度（激期）：

每日口服VitD5000～5000IU或一次性口30萬～40萬IU。

以上口服每日量持續(xù)1月，同時給以元素鈣200mg/日，如臨床及生化檢查未達(dá)預(yù)防療效，可適當(dāng)延長投藥時間，再改為預(yù)防量。

二、突擊療法

重癥激期患兒或合并其它疾病如長期腹瀉、黃疸、急性傳染病、遷延性疾病或先天性佝僂病患兒，可以進(jìn)行VitD突擊療法。但均應(yīng)由醫(yī)生指導(dǎo)，不可隨意濫用。

1、口服法：

每日服高濃度VitD（每丸5萬IU）連服1周后改為預(yù)防量。切不可長期及大量應(yīng)用，尤其對后遺癥者不用，有每日口服VitD2萬～4萬IU連續(xù)4周發(fā)生中毒者。

2、注射法：

用VitD2或VitD3制劑肌注15～20萬IU一次后改為預(yù)防量，盡可能避免重復(fù)注射以免中毒。

在突擊治療前，一般先口服10％氯化鈣3天，以防止低血鈣抽搐，有人認(rèn)為突擊療法可迅速提高血清鈣，不必須先投鈣，但在臨床實踐中仍見有肌注大量VitD后發(fā)生驚厥的病例，對此，值得繼續(xù)研究。此外，對虛弱兒及痙攣素質(zhì)者，需慎用突擊療法。

三、人工紫外線照射法。

四、矯形療法

3歲后的佝僂病骨畸形者，多為后遺癥，不宜用VD制劑，應(yīng)考慮矯形療法，對雞胸宜采取俯臥位及俯撐或引體向上的活動，加強(qiáng)胸部擴(kuò)展。治療輕度“O”或“x”型腿時可按摩相應(yīng)肌群，如“O”型腿按摩外側(cè)肌群，“x”型腿按摩內(nèi)側(cè)肌群，可增強(qiáng)肌張力。游泳活動是最好的矯形方法。重度后遺癥或影響生理及體形者，于青年期考慮外科矯形手術(shù)。

活動性佝僂病兒在治療期間應(yīng)限制其坐、立、走等，以免加重脊術(shù)彎曲、“O”或“X”型畸形。