1、腦膜炎球菌屬奈瑟氏菌屬，為革蘭陰性球菌，呈卵圓形，常成對排列。該菌僅存在于人體，可從帶菌者鼻咽部，病人的血液、腦脊液和皮膚瘀點中檢出。腦脊液中的細菌多見于中性粒細胞內(nèi)，僅少數(shù)在細胞外。普通培養(yǎng)基上不易生長，在含有血液、血清、滲出液及卵黃液培養(yǎng)基上生長良好，一般于5％～10％的二氧化碳環(huán)境下生長更好。本菌對寒冷、干燥及消毒劑極為敏感。在體外極易死亡，病菌能形成自身溶解酶，故采集標本后必須立即送檢接種。

　　2、病原菌自鼻咽部侵入人體，如人體免疫力強，則可迅速將病原菌殺滅，或成為帶菌狀態(tài)；若體內(nèi)缺乏特異性殺菌抗體，或細菌毒力較強時，則病菌可從鼻咽部粘膜進入血液，發(fā)展為敗血癥，繼而累及腦脊髓膜，形成化膿性腦脊髓腦炎。

　　3、在敗血癥期，細菌常侵襲皮膚血管內(nèi)壁引起栓塞、壞死、出血及細胞浸潤，從而出現(xiàn)瘀點或瘀斑。由于血栓形成，血小板減少或內(nèi)毒素作用，內(nèi)臟有不同程度的出血。

　　4、暴發(fā)型敗血癥是一種特殊類型，過去稱為華-佛氏綜合征，曾認為是由于雙側腎上腺皮質出血和壞死，引起急性腎上腺皮質功能衰竭所致?，F(xiàn)已證明腎上腺皮質功能多數(shù)并未衰竭，在發(fā)病機理中并不起主要作用，而由于腦膜炎球菌的脂多糖內(nèi)毒素可引起微循環(huán)障礙和內(nèi)毒素性休克，繼而導致播散性血管內(nèi)凝血（DIC）則是其主要病理基礎。

　　5、暴發(fā)型腦膜腦炎的發(fā)生和發(fā)展亦和內(nèi)毒素有關。第Ⅲ型變態(tài)反應亦可能在發(fā)病機理中起某些作用，如在受損的血管壁內(nèi)可以見到免疫球蛋白、補體及腦膜炎球菌抗原的沉積。

　　并發(fā)癥包括繼發(fā)感染，在敗血癥散播散至其他臟器而造成的化膿性病變，腦膜炎本身對腦及其周圍組織造成的損害，以及變態(tài)反應性疾病。

　　繼發(fā)感染以肺炎最為常見，尤多見于老年和嬰幼兒。其他有褥瘡、角膜潰瘍、尿道感染。

　　化膿性遷徙性病變有全眼炎、中耳炎、化膿性關節(jié)炎（常為單關節(jié)炎）、肺炎、膿胸、心內(nèi)膜炎、心肌炎、睪丸炎、附睪炎。

　　腦及周圍組織因炎癥或粘連而引起的損害中有動眼肌麻痹、視神經(jīng)炎、聽神經(jīng)及面神經(jīng)損害、肢體運動障礙、失語、大腦功能不全、癲癇、腦膿腫等。在慢性病人，尤其是嬰幼兒，因腦室間孔或蛛網(wǎng)膜下腔粘連以及腦膜間的橋靜脈發(fā)生栓塞性靜脈炎，可分別發(fā)生腦積水或硬膜下積液。

　　變態(tài)反應疾病在病程后期可出現(xiàn)血管炎、關節(jié)炎及心包炎等。

　　后遺癥可由任何并發(fā)癥引起，其中常見者為耳聾（小兒發(fā)展為聾?。?、失明、動眼神經(jīng)麻痹、癱瘓、智力或性情改變、精神異常和腦積水。

　　腦膜炎球菌主要引起隱性感染，據(jù)統(tǒng)計，60％—70％為無癥狀帶菌者約30％為深呼吸到感染型和出血型，1％為典型流腦病人，潛伏期為1-10天，一般為2-3天。

　　一、流行病學

　　1、傳染源：帶菌者和患者，帶菌者及輕型患者更重要。

　　2、傳播途徑：病原菌主要借咳嗽、打噴嚏、說話等由飛沫直接從空氣傳播，進入呼吸道引起感染；對于嬰幼兒，也可以通過懷抱、喂乳、接吻、密切接觸等途徑傳播。

　　3、人群易感性：易感性與人群抗體水平密切相關。新生兒有來自母體的抗體，較少受感染。發(fā)病年齡從2~3個月開始，6個月至14歲兒童發(fā)病率最高。本病隱形感染多，病后獲得的抗體效價雖可逐年降低，但第二次患病者極少。

　　4、流行季節(jié)：終年均可發(fā)生，但以冬春季發(fā)病最多見。凡在流行季節(jié)突起高熱、頭痛、嘔吐，伴神志改變，體檢皮膚、粘膜有瘀點、瘀斑，腦膜刺激征陽性者，臨床診斷即可初步成立。確診有賴于腦脊液檢查及病原菌發(fā)現(xiàn)，免疫學檢查有利于及早確立診斷。

　　二、臨床癥狀

　　腦膜炎球菌主要引起隱性感染，據(jù)統(tǒng)計，60％—70％為無癥狀帶菌者約30％為深呼吸到感染型和出血型，1％為典型流腦病人。潛伏期為1-10天，一般為2-3天。按病情輕重和臨床表現(xiàn)，分為輕型、普通型、爆發(fā)型和慢性敗血型四種臨床類型。

　　1、輕型：多見于流腦流行，病變輕微，臨床表現(xiàn)為低熱、輕微頭痛及咽痛等上呼吸道癥狀，皮膚可有少數(shù)細小出血點和腦膜刺激征。腦脊液多無明顯變化，咽拭子培養(yǎng)可有病原菌。

　　2、普通型：最常見，占全部病例的90％以上。分為4期，其特點分別為：

　　A、前驅期（上呼吸道感染期）約為1-2d，可有低熱、咽痛、咳嗽等上呼吸道感染癥狀。多數(shù)病人無此期表現(xiàn)。

　　B、敗血癥期突發(fā)或前驅期后突然寒戰(zhàn)高熱、伴頭痛、肌肉酸痛、食欲減退及精神萎縮等毒血癥癥狀。幼兒則有哭鬧不安，因皮膚感覺過敏而拒抱，以及驚厥等。少數(shù)病人板有關節(jié)痛、脾腫大。此期的特征性表現(xiàn)是皮疹，通常為瘀點或瘀斑，70％-90％病人有皮膚或黏膜淤斑點或淤斑，直徑1mm-2cm，開始為鮮紅色，后為紫紅色，最早見于眼結膜和口腔黏膜，大小不一，多少不等，分布不均，以肩、肘、臀等易受壓處多見，色澤鮮紅，后變?yōu)樽霞t。嚴重者淤斑迅速擴大，其中央因血栓形成而壞死。其中央因血栓形成出現(xiàn)紫黑色壞死或形成大皰，如壞死累及皮下組織可留瘢痕。多數(shù)患者12~24小時發(fā)展致腦膜炎期。

　　C、腦膜炎期腦膜炎癥狀多與敗血癥期癥狀同時出現(xiàn)。在前驅期癥狀基礎上出新劇烈頭痛、頻繁嘔吐、狂躁以及腦膜刺激癥狀，血壓可升高而脈搏減慢，重者譫妄、神志障礙及抽搐。通常在2-5d后進入恢復期。

　　D、恢復期經(jīng)治療后體溫逐漸降至正常，皮膚淤點、淤斑消失。大淤斑中央壞死部位形成潰瘍，后結痂而愈；癥狀逐漸好轉，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。約10％病人出現(xiàn)口唇皰疹。病人一般在1-3周內(nèi)痊愈。

　　3、暴發(fā)型：少數(shù)病人起病急驟、病情兇險，如得不到及時治療可在24h內(nèi)死亡。兒童多見?？梢娙缦赂餍?。

　　（1）敗血癥休克型除普遍型敗血癥期必須外短期內(nèi)出現(xiàn)廣泛皮膚黏膜淤點或淤斑，且迅速擴大融合成大片，伴中央壞死。循環(huán)衰竭是本型的特征，為面色蒼白、四肢末端厥冷、發(fā)紺、皮膚呈花斑狀，脈搏細速甚至融不到，血壓下降甚至測不出?？捎泻粑贝伲撞l(fā)DIC。但腦膜刺激征大都缺如，那基業(yè)大多澄清，細胞數(shù)正?；蜉p度升高。

　?。?）腦膜腦炎型主要以腦實質嚴重損害為特征。除高熱、淤斑外，病人意識障礙加深，并迅速進入昏迷；驚厥頻繁，錐體束征陽性。血壓升高，心率減慢，瞳孔忽大忽小或一大一小，眼底奸詐見靜脈迂曲及視審計盤水腫等腦水腫表現(xiàn)。嚴重者可發(fā)生腦疝，常見的是枕骨大孔疝系因小腦扁桃體嵌入枕骨大孔壓迫延髓，為昏迷加深，瞳孔散大，肌張力增高，上肢多呈內(nèi)旋，下肢強直；并迅速出現(xiàn)呼吸衰竭。少數(shù)為天幕裂孔疝，致腦干和動延伸神經(jīng)受壓，表現(xiàn)為昏迷，同側瞳孔散大及對光反射消失眼球固定或外展，對側肢體癱瘓。均可因呼吸衰竭死亡。

　　（3）混合型兼有上述兩型的臨床表現(xiàn)，同時或先后出現(xiàn)，病情極嚴重，病死率高。

　?。?）慢性敗血型。

　　三、人群發(fā)病特點

　　嬰幼兒流腦的特點：臨床表現(xiàn)常不典型，除高熱、拒食、吐奶、煩燥和啼哭不安外，驚厥、腹瀉和咳嗽較成人為多見，而腦膜刺激征可缺如。前鹵下陷。

　　老年流腦特點：

　　1、老年免疫功能低下，越中備解素不足，對內(nèi)毒素敏感性增加，故暴發(fā)型發(fā)病率高；

　　2、臨床表現(xiàn)上呼吸道感染癥狀多見，意識障礙明顯，皮膚黏膜淤點淤斑發(fā)生率高；

　　3、病程長，多10d左右；并發(fā)癥及莢雜癥多，預后差，病死率高。據(jù)統(tǒng)計其病死率為17.6％，而成人僅為1.19％；④實驗室檢查白細胞數(shù)可能不高，示病情重，機體反應差。

　　1、早期：發(fā)現(xiàn)病人，就地隔離治療。

　　2、流行期間：做好衛(wèi)生宣傳，應盡量避免大型集會及集體活動，不要攜帶兒童到公共場所，不要攜帶兒童到公共場所，外出應戴口罩。

　　3、藥物預防：國內(nèi)仍采用磺胺藥，密切接觸者可用碘胺嘧啶（SD），成人2g/日，分2次與等量碳酸氫鈉同服，連服3日；小兒每日為100mg/kg。在流腦流行時，凡具有：①發(fā)熱伴頭痛；②精神萎靡；③急性咽炎；④皮膚、口腔粘膜出血等四項中二項者，可給予足量全程的磺胺藥治療，能有效地降低發(fā)病率和防止流行。國外采用利福平或二甲胺四環(huán)素進行預防。利福平每日600mg，連服5日，1～12歲兒童每日劑量為10mg/kg。

　　4、菌苗預防：目前國內(nèi)外廣泛應用A和C兩群莢膜多糖菌苗。經(jīng)超速離心提純的A群多糖菌苗，保護率為94.9％，免疫后平均抗體滴度增加14.1倍。國內(nèi)尚有用多糖菌苗作“應急”預防者，若1～2月份的流腦發(fā)病率大于10/10萬，或發(fā)病率高于上一年同時期時，即可在人群中進行預防接種。

　　一、血象

　　白細胞總數(shù)明顯增加，一般在2萬/mm3左右，高者達4萬/mm3或以上，中性粒細胞占80％～90％。

　　二、腦脊液檢查

　　病程初期僅有壓力增高，外觀正常，典型腦膜炎期，壓力高達1.96kPa以上，外觀呈混濁或膿樣，白細胞數(shù)達每立方毫米數(shù)千至數(shù)萬，以中性粒細胞為主，蛋白質含量顯著提高，而糖含量明顯減少，有時可完全測不出，氯化物降低，若臨床有腦膜炎癥狀及體征而早期腦脊液檢查正常，應于12～24小時后復驗，流腦經(jīng)抗菌藥物治療后，腦脊液改變可不典型。

　　三、細菌學檢查

　　1、涂片檢查用針尖刺破皮膚瘀點，擠出少許血液及組織液，涂片染色后鏡檢，陽性率高達80％以上，腦脊液沉淀涂片的陽性率為60％～70％，腦脊液不宜擱置太久，否則病原菌易自溶而影響檢出。

　　2、細菌培養(yǎng)血培養(yǎng)在流腦時陽性率較低，但血培養(yǎng)對普通型流腦敗血癥期，暴發(fā)型敗血癥及慢性腦膜炎球菌敗血癥診斷甚為重要，故必須注意在應用抗菌藥物前采血作細菌培養(yǎng)，并宜多次采血送驗，腦脊液應于無菌試管內(nèi)離心，取沉渣直接接種于巧克力瓊脂上，同時注入葡萄糖肉湯中，在5％～10％二氧化碳環(huán)境下培養(yǎng)。

　　四、免疫學試驗

　　是近年來開展的流腦快速診斷方法，腦脊液中抗原的檢測有利于早期診斷，其敏感性高，特異性強，目前臨床常用的抗原檢測方法有對流免疫電泳，乳膠凝集，反向間接血凝試驗，菌體協(xié)同凝集試驗，放射免疫法，酶聯(lián)免疫吸附試驗等，對流免疫電泳的陽性率在80％以上，乳膠凝集試驗陽性率為85％～93％，協(xié)同凝集試驗檢測A群及C群的陽性率亦較高，反向間接血凝試驗的陽性率為94.2％（腦脊液）及78.8％（血液），酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測A群抗原的靈敏度較反向間接血凝試驗為高，抗體檢測不能作為早期診斷方法，且敏感性與特異性均較差，故臨床應用日漸減少，對流免疫電泳法，放射免疫測定法，間接血凝試驗，如恢復期血清效價大于急性期4倍以上，則有診斷價值。

　　1、保持充足營養(yǎng)，戒煙忌酒，避免過度與強烈的精神創(chuàng)傷。

　　2、吃番木瓜和菠蘿。番木瓜有助于消化，菠蘿可減輕炎癥。

　　3、避免食用促進黏液分泌的食物，如：動物蛋白及其副產(chǎn)品，咖啡因、乳制品(酸奶除外)，加工食品、鹽、糖和面粉制品。

　　4、一旦疾病進入恢復期，應均衡飲食，可食用新鮮水果、蔬菜、谷物、植物籽、酸奶和其他酸性食物。

　　5、在光線微弱的室內(nèi)休息，應喝大量的水。

　　一、普通型流腦的治療

　　1、抗菌治療

　　（1）磺胺藥：鑒于我國所流行的A群菌株大多對磺胺藥敏感，故仍為首選。磺胺嘧啶的吸收、排泄均較緩慢，腦脊液中的藥物濃度約為血濃度的40％～80％。首次劑量為40～80mg/kg，分4次口服或靜脈注入。原藥在偏酸性的尿液中易極出結晶，可損傷腎小管而引起結晶尿、血尿、腰痛、少尿、尿閉，甚至尿毒癥。應用時給予等量碳酸氫鈉及足量水分（使成人每日尿量保持在1200ml以上）。應用磺胺嘧啶后24～48小時后一般情況即有顯著進步，體溫下降，神志轉清，腦膜刺激征于2～3天內(nèi)減輕而逐漸消失。若治療后48小時癥狀仍不減輕，體溫不降，則應考慮由耐藥菌引致的可能，需及時改換藥物。

　　（2）青霉素及氯霉素：以下情況應采用青霉素G，①單用磺胺藥后出現(xiàn)明顯血尿，或原有腎功能不全、嚴重失水、少尿、無尿者；②單用磺胺藥后24～48小時病情未見好轉者；③藥敏試驗示菌株對磺胺藥耐藥者。成人青霉素G用量為每日800萬～1200萬u，兒童每日為20萬u/kg；鞘內(nèi)無需同用。如患者對青霉素類過敏，則可改用氯霉素，氯霉素易透過血腦屏障，腦脊液濃度為血清濃度的30％～50％。首劑為50mg/kg，繼而每日給予50～100mg/kg，成人每日最高量可達4g，分次靜滴或口服。應密切注意氯霉素對骨髓的抑制作用。

　?。?）其他抗生素：氨芐青霉素亦可應用，劑量為每日150mg/kg，分次靜滴。本藥和氯霉素對腦膜炎球菌、肺炎球菌和流感桿菌均有抗菌活性，適用于病原菌尚未明顯的嬰兒病例。

　　2、對癥治療

　　高熱時可用酒精擦浴，安乃近滴鼻或小劑量安乃近肌肉注射。頭痛可酌情用可待因、阿司匹林，或用高滲葡萄糖靜注。驚厥時可用副醛0.2ml/kg肌注，或用10％水合氯醛灌腸，成人每次20ml。鎮(zhèn)靜劑不宜過大，以免影響病情的觀察。

　　二、暴發(fā)型腦膜炎球菌敗血癥的治療

　　1、抗菌治療：以青霉素G為主，每日劑量為20萬～40萬u/kg，成人每日2000萬u，分次靜滴。

　　2、抗體克治療：

　?。?）擴充血容量及糾正酸中毒參見51節(jié)“感染性休克”節(jié)。

　?。?）血管活性藥物的應用在擴充血容量和糾正酸中毒后，如休克仍未糾正，可應用血管活性藥物。凡病人面色蒼灰，皮膚呈花斑及眼底動脈痙攣者，應選用血管擴張藥物，首選副作用較小的山莨菪堿（654-2），因其有抗交感胺，直接舒張血管的作用；此外，尚有穩(wěn)定神經(jīng)細胞膜、解除支氣管痙攣、減少支氣管分泌等作用，而極少引起中樞興奮。山莨菪堿的每次劑量為0.3～0.5mg/kg，重癥患兒可增至1～2mg/kg，靜脈注射，每10～20分鐘1次。如無山莨菪堿，也可用阿托品代替（劑量每次0.03～0.05mg/kg），一般經(jīng)數(shù)次注射后，如面色紅潤、微循環(huán)改善、尿量增多、血壓回升，即可延長給時間，減少劑量并逐漸停用。如應用山莨菪堿或阿托品5～10次無效，可改用異丙腎上腺素、間羥胺與多巴胺聯(lián)合或芐胺唑啉與去甲腎上腺素聯(lián)合。

　　3、強心藥：及腎上腺皮質激素的應用詳見51節(jié)“感染性休克”節(jié)。

　　4、抗DIC的治療：若休克經(jīng)綜合治療后不見好轉，出血點即使未見增加，也應考慮有DIC存在，應作有關凝血及纖溶的檢查，并開始肝素治療。若皮膚瘀點不斷增多，且有融合成瘀斑的趨勢，不論有無休克，均可應用肝素。首次劑量為1。5mg/kg，靜脈推注或置于100ml溶液內(nèi)緩慢靜滴，以后每4～6小時靜滴1mg/kg一次。療程不宜過長，病情好轉后即可停藥，一般療程為1～2日。使用肝素時應作試管法凝血時間測定，控制在正常值的2倍左右（15～30分鐘）。治療中若出現(xiàn)嚴重出血，應立即靜注硫酸魚精蛋白，后者1mg可中和1mg（125u）肝素。

　　重癥休克時纖維蛋白溶酶增多，使血管內(nèi)纖維蛋白溶解而加重出血，故處理大片出血的患者，可于肝素化后給予6-氨基已酸，劑量為4～6g，置于100ml葡萄糖溶液中靜滴，于30分鐘內(nèi)滴完。

　　三、暴發(fā)型腦膜腦炎的治療

　　1、抗生素的選用同暴發(fā)型敗血癥型。

　　2、脫水劑的應用以甘露醇為主，每次1～2g/kg（20％）。根據(jù)情況每4～6或8小時靜脈快速滴注或推注一次，宜至呼吸、血壓恢復正常、瞳孔等大及其他顱內(nèi)高壓癥狀好轉為止。脫水時應適當補充液體、鉀鹽等，以保持輕度脫水狀態(tài)為宜。甘露醇可與速尿40～100mg合用，亦可與50％葡萄糖交替使用，每次40～60ml。

　　3、呼吸衰竭的處理須加強脫水治療，給予吸氧、吸痰、頭部降溫以防治腦水腫、防止腦疝及呼吸衰竭的發(fā)生。如已發(fā)生，可給予山梗菜堿、尼可剎米、回蘇靈、利他林等呼吸中樞興奮劑，大劑量山莨菪堿（每次2～3mg/kg）靜注可改善微循環(huán)，減輕腦水腫，激素也有降低顱內(nèi)壓的作用，療程不超過3天。高熱和頻繁驚厥者可用亞冬眠療法。呼吸停止時應立即作氣管插管或氣管切開，進行間歇正壓呼吸。

　　腦膜炎球菌腦膜炎自采用磺胺及青霉素等抗菌藥物治療以來，病死率已降至5％以下，但暴發(fā)型患者及年齡在1歲以內(nèi)嬰兒，預后仍較差。