一、發(fā)病原因

　　十二指腸反流液致病尚有以下因素：

　　1、膽汁在酸性介質(zhì)中，特別在缺血條件下對(duì)胃黏膜損害作用加重。

　　2、膽汁加胰液和含有溶血卵磷脂的十二指腸液對(duì)胃黏膜的破壞作用最大。

　　3、胃潰瘍患者，胃內(nèi)膽汁濃度較高者，胃腸吸引液中革蘭陰性需氧菌的生長(zhǎng)增多。

　　4、在有臨床癥狀的患者中，胃液中去氧膽酸的濃度增高。

　　5、胃排空遲緩，延長(zhǎng)了膽汁和胃黏膜的接觸時(shí)問(wèn)。

　　二、發(fā)病機(jī)制

　　1、GR的發(fā)生機(jī)制：胃運(yùn)動(dòng)生理研究證明幽門多數(shù)時(shí)間處于開放狀態(tài)，少量十二指腸反流至胃內(nèi)不足以引起癥狀和損傷胃黏膜稱生理性DGR。大量DGR的發(fā)生常見(jiàn)于以下幾種情況：

　　（1）胃手術(shù)后DGR：術(shù)后胃DGR發(fā)生率5％～60％。術(shù)后胃由于損害了幽門正常的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能，導(dǎo)致幽門抗DGR屏障作用喪失，使過(guò)量的含膽汁成分的堿性腸液反流入胃，并導(dǎo)致殘胃炎和膽汁性嘔吐。Griffiths報(bào)告7l例術(shù)后胃，41.9％見(jiàn)膽汁反流，61.5％有彌漫性胃炎。胃手術(shù)后膽汁從十二指腸或小腸向胃反流，由于部分手術(shù)是胃空腸吻合，故確切的應(yīng)稱為小腸胃反流，小腸胃反流的嚴(yán)重程度與術(shù)式有明顯關(guān)系，按出現(xiàn)的嚴(yán)重性依次排列如下：

　　①幽門成形術(shù)。

　?、诿宰呱窠?jīng)干切斷加幽門成形術(shù)。

　?、畚缚漳c吻合術(shù)。

　?、蹷illrothⅠ式胃切除術(shù)。

　?、軧illrothⅡ式胃切除術(shù)。

　?。?）原發(fā)性幽門功能障礙：現(xiàn)代的胃腸運(yùn)動(dòng)功能研究證明某些病理性DGR并非胃術(shù)后發(fā)生，而是源于幽門本身的缺陷，幽門括約肌功能失調(diào)，如幽門開放時(shí)間延長(zhǎng)，幽門高壓帶功能障礙等導(dǎo)致大量十二指腸內(nèi)容物反流入胃。

　　1973年Fisher應(yīng)用灌注式法測(cè)定幽門高壓帶的壓力為（5.3±0.5）mmHg，國(guó)內(nèi)張錦坤及羅金燕等也曾用腔內(nèi)金屬傳感器法證實(shí)了幽門高壓帶的存在。人們認(rèn)為胃十二指腸屏障壓（GDBP=幽門壓-十二指腸壓）具有抗反流作用，當(dāng)GDBP降低時(shí)，則引起DGR發(fā)生。國(guó)內(nèi)報(bào)告DGR病人胃十二指腸屏障壓低于正常對(duì)照組。

　　動(dòng)物實(shí)驗(yàn)觀察到在消化期間移行性復(fù)合運(yùn)動(dòng)Ⅱ相時(shí)，由于非典型的節(jié)段性收縮同時(shí)伴有DGR發(fā)生。在人DCR也同樣發(fā)生在MMCⅡ相，其機(jī)制可能是：

　?、僭贛MCⅡ相時(shí)，膽汁和胰腺分泌，集聚在十二指腸。

　?、谟捎贛MCⅡ相小規(guī)則的運(yùn)動(dòng)和壓力變化而產(chǎn)生一定的壓力梯度使十二指腸內(nèi)壓增加而發(fā)生腸胃反流。

　?。?）胃排空遲緩：無(wú)論是特發(fā)性或繼發(fā)性的胃排空遲緩（如特發(fā)性胃輕癱，糖尿病胃輕癱），由于胃蠕動(dòng)和幽門功能障礙使GDBP降低而導(dǎo)致大量的十二指腸反流，一旦DGR發(fā)生，又可進(jìn)一步使胃排空緩慢，因此有人認(rèn)為胃排空遲緩和DGR可互為因果（胃排空遲緩

　　DGR）。

　?。?）肝膽疾患：肝硬化門脈高壓患者有較高的DGR發(fā)生率，其機(jī)制被認(rèn)為是由于門脈高壓引起循環(huán)障礙，加之繼發(fā)性高胃泌素血癥，抑制縮膽囊素和促胰液素對(duì)幽門括約肌和Oddi括約肌的調(diào)節(jié)，使后兩者張力下降，膽汁和胰液反流入胃。

　　許多膽道疾患（膽囊炎、膽結(jié)石、膽囊切除術(shù)后等）伴有明顯的DGR現(xiàn)象，由于膽道疾病，使膽囊儲(chǔ)備、濃縮膽汁的功能減退和消失，致使膽汁源源不斷地自膽管流入十二指腸，并逆行經(jīng)幽門入胃。

　　自主神經(jīng)功能紊亂，過(guò)度吸煙、飲酒、情緒波動(dòng)、生活規(guī)律變化等這些情況可引起胃腸激素分泌紊亂，并引起胃竇、十二指腸的逆蠕動(dòng)和幽門的張力下降，導(dǎo)致胃、十二指腸動(dòng)力功能失衡，為反流物通過(guò)幽門提供了必需的壓力梯度，促使DGR的發(fā)生。

　　2、膽汁反流性胃炎（BRG）的發(fā)病機(jī)制

　　胃手術(shù)如胃大部分切除一般在數(shù)月或數(shù)年后即由于膽汁的反流而發(fā)生殘胃炎或膽汁反流性胃炎（BRG），并產(chǎn)生上腹疼痛或嘔吐膽汁等癥狀。

　　大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床觀察證明，膽汁和十二指腸內(nèi)容物反流到胃可引起胃炎，并發(fā)現(xiàn)胃炎的范圍和嚴(yán)重性與膽汁反流的程度有線性關(guān)系，并與反流成分有關(guān)。膽酸和溶血卵磷脂是損害胃黏膜的主要成分，膽鹽可以溶解來(lái)自胃黏膜的磷脂和膽固醇，并干擾胃黏膜上皮細(xì)胞的能量代謝和使溶酶體膜破裂，同時(shí)對(duì)胃黏膜表面的黏液有清除作用，損害胃黏膜屏障，使H反向彌散增加，從而引起肥大細(xì)胞釋放組胺，導(dǎo)致胃炎發(fā)生。大量的DGR不僅直接損害胃黏膜發(fā)生胃炎，而且和胃潰瘍的發(fā)生有關(guān)，RhodesJ等（1972）發(fā)現(xiàn)胃潰瘍的病人DGR高于正常人，其機(jī)制可能是通過(guò)細(xì)胞毒性膽鹽和胰蛋白酶的過(guò)量首先損傷胃黏膜，繼而發(fā)生增生性改變，腸化并形成潰瘍。此外，DGR可同時(shí)反流入食管，在反流食管炎和Barrett食管發(fā)生機(jī)制中起重要作用，稱為十二指腸胃食管反流（DGER）。有的研究報(bào)告DGR與食管癌和殘胃癌發(fā)生也有關(guān)。

　　患者常有貧血、體重減輕、慢性腹瀉和失眠多夢(mèng)、心悸等神經(jīng)官能癥癥狀。

　　1、貧血：在一定容積的循環(huán)血液內(nèi)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，血紅蛋白量以及紅細(xì)胞壓積均低于正常標(biāo)準(zhǔn)者稱為貧血。其中以血紅蛋白最為重要，成年男性低于120g/L（12.0g/dl），成年女性低于110g/L（11.0/dl），一般可認(rèn)為貧血。

　　2、腹瀉：是一種常見(jiàn)癥狀，是指排便次數(shù)明顯超過(guò)平日習(xí)慣的頻率，糞質(zhì)稀薄，水分增加，每日排便量超過(guò)200g，或含未消化食物或膿血、粘液，腹瀉常伴有排便急迫感、肛門不適、失禁等癥狀，腹瀉分急性和慢性兩類。

　　3、心悸：也就是通常所說(shuō)的心慌，乃是由于人們主觀感覺(jué)上對(duì)心臟跳動(dòng)的一種不適感覺(jué)。心悸可以由于心臟活動(dòng)的頻率、節(jié)律或收縮強(qiáng)度的改變而導(dǎo)致，也可以在心臟活動(dòng)完全正常的情況下產(chǎn)生，后者系因人們對(duì)自己心臟活動(dòng)特別敏感而致。

　　患者常訴中上腹持續(xù)性疼痛，飯后加劇，制酸藥無(wú)效，甚至反而加重癥狀，少數(shù)患者可表現(xiàn)為胸骨后疼痛，“不消化”感，常在晚間或清晨空腹時(shí)嘔吐“苦水”或膽汁，時(shí)而混有食物，嘔吐后并不緩解，患者常有貧血，體重減輕，慢性腹瀉和失眠多夢(mèng)，心悸等神經(jīng)官能癥癥狀，體征常表現(xiàn)為上腹壓痛苦。

　　1、如為胃手術(shù)后而引起的DGR和BRG，則選擇術(shù)式非常重要。

　　2、如為自主神經(jīng)功能紊亂，過(guò)度吸煙，飲酒等生活規(guī)律變化引起胃腸激素分泌紊亂而致的DGR則加強(qiáng)體質(zhì)鍛煉，改變生活方式非常重要。

　　3、具體飲食建議需要根據(jù)癥狀咨詢醫(yī)生，合理膳食，保證營(yíng)養(yǎng)全面而均衡。

　　4、多吃蔬菜水果，飲食宜清淡，戒除煙酒禁食辛辣刺激性食物。

　　一、實(shí)驗(yàn)室檢查

　　人們采用許多技術(shù)檢測(cè)和評(píng)估DGR，并試圖判別生理性DGR與病理性DGR，近年來(lái)由于生物醫(yī)學(xué)工程技術(shù)的不斷進(jìn)步和發(fā)展，使得臨床上能較客觀的評(píng)估DGR。

　　1、胃內(nèi)pH值監(jiān)測(cè)：24h胃內(nèi)pH值連續(xù)監(jiān)測(cè)可作為檢測(cè)DGR的一種有效方法，試驗(yàn)在近似生理?xiàng)l件下進(jìn)行，可獲得白晝（包括進(jìn)餐，餐后），夜間24h立，臥位的全部資料，正常人空腹時(shí)胃內(nèi)pH值很少>2，進(jìn)食及餐后pH升高，進(jìn)餐可使胃內(nèi)pH值升至4.0以上，約30～40min左右回到基線.在后半夜或清晨可見(jiàn)短時(shí)的pH值升高，pH值從基線上升至4～6，有人將此稱之為pH逆轉(zhuǎn)現(xiàn)象或胃液堿化，可能與十二指腸胃反流有關(guān)，也有人認(rèn)為與迷走神經(jīng)活動(dòng)減弱有關(guān)或與泌酸功能低下有關(guān)，國(guó)內(nèi)龔均等研究報(bào)告健康人空腹胃液pH在2.0左右，日間有3次與飲食有關(guān)的pH值上升，凌晨0∶40～4∶33有自發(fā)的pH值上升可能與十二指腸胃反流有關(guān)，有研究表明正常人也存在DGR，但持續(xù)時(shí)間短，約1h左右，發(fā)生次數(shù)較少，4以上的時(shí)間明顯增多。

　　2、胃液Na測(cè)定：十二指腸液Na濃度較高，并穩(wěn)定在146mmol/L左右，比腸液中膽汁的濃度還穩(wěn)定（膽汁是間斷的從膽道排入腸道），同時(shí)反流入胃中的Na不被胃酸破壞和失活，并具備檢測(cè)方便的特點(diǎn)，可作為DGR的一個(gè)診斷指標(biāo)，有人研究，在胃腔pH值監(jiān)測(cè)同時(shí)抽取胃液定時(shí)測(cè)定其Na和膽酸含量，發(fā)現(xiàn)三者之間有良好的線性關(guān)系，Na濃度的檢測(cè)不失為判斷DGR的一種簡(jiǎn)單易行的方法，本院曾對(duì)DGR（）胃炎組（28例）和DGR（-）胃炎組（24例）測(cè)定空腹胃液Na濃度，DGR（）組為（62.87±8.31）mmol/L，DGR（-）組為（32.18±4.67）mmol/L，2組Na含量相差顯著（P

　　3、空腹胃液膽酸測(cè)定：膽酸常見(jiàn)于有DGR的胃內(nèi)，且不被胃酸破壞，可作為十二指腸液的“標(biāo)記物”，測(cè)定其在胃液內(nèi)的濃度對(duì)了解反流程度有重要意義，但是插管過(guò)程的刺激易造成人為反流，即使抽取空腹胃液，其膽酸含量將受影響，可出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果；另一方面，十二指腸液中出現(xiàn)膽汁依賴于膽囊的排空，膽汁若不排泄入十二指腸，會(huì)造成假陰性結(jié)果，應(yīng)用99mTc-EHIDA掃描顯示膽囊收縮平均間隔時(shí)間為70min，因而持續(xù)收集胃液，測(cè)定其膽酸含量可提高DGR診斷的陽(yáng)性率，有作者采用持續(xù)抽吸胃液90min，以總膽汁酸量≥100μmol/h或膽酸濃度≥1000μmol/L為診斷DGR的標(biāo)準(zhǔn)，與放射性核素相比較，前者符合率為80％，后者為70％。

　　4、微量膽紅素測(cè)定：24h膽汁反流監(jiān)測(cè)儀DGR物中的主要成分是堿性腸液，膽汁及胰酶等，用膽紅素的存在來(lái)評(píng)估是否有DGR發(fā)生，生理性抑病理性，晚近應(yīng)用光纖維傳感技術(shù)設(shè)計(jì)的微量膽紅素檢測(cè)儀（Bilitec，2000）問(wèn)世，膽紅素的特征吸收光譜峰值在450nm，應(yīng)用此技術(shù)，不僅可以定性DGR，同時(shí)也可定量膽汁反流的多少，通過(guò)多項(xiàng)參數(shù)的分析，對(duì)評(píng)估膽汁反流有重要意義，同時(shí)也可監(jiān)測(cè)胃食管膽汁反流的情況，常用于Barrett食管，酸性反流藥物治療無(wú)效的食管炎，胃切除后殘胃炎的評(píng)價(jià)等，檢查時(shí)需空腹6h以上，從鼻腔插管，將傳感器置于下食管括約肌下5cm處，進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)餐（限制酒精，飲料和酸性食物以及色素等）固定導(dǎo)管，佩帶式記錄儀進(jìn)行24h可移動(dòng)式監(jiān)測(cè)，結(jié)果經(jīng)微機(jī)軟件處理分析包括24h膽汁反流總次數(shù)，反流超過(guò)5min的次數(shù)，最長(zhǎng)反流時(shí)間以及反流總時(shí)間的百分比等，該技術(shù)所檢測(cè)的是膽汁反流，因此受MMC時(shí)相的影響，在某些肝病如先天體質(zhì)性黃疸（Gilbert病和DubinJohnson綜合征）時(shí)則不適用，另外，在酸性環(huán)境中，由于膽紅素轉(zhuǎn)化為二聚體，光吸收峰值由453nm變?yōu)?00nm，其檢測(cè)值將降低。

　　二、影像學(xué)檢查

　　1、胃鏡和組織學(xué)檢查：胃鏡下可直接觀察到膽汁反流，胃黏膜被染成黃色，并可見(jiàn)胃黏膜充血水腫呈顆粒狀，血管改變較明顯，組織脆弱或有糜爛，壞死及出血灶，組織學(xué)檢查：除有明顯的炎細(xì)胞浸潤(rùn)外，尚可見(jiàn)到小片狀糜爛，壞死，腸化生，不典型增生等改變，內(nèi)鏡可了解反流的程度，胃炎的嚴(yán)重性，但內(nèi)鏡下不能定量，且內(nèi)鏡檢查本身可引起反流的發(fā)生，因此有較高的假陽(yáng)性率出現(xiàn)。

　　2、放射學(xué)檢查：早期診斷DGR是采用插管法，將導(dǎo)管插入十二指腸，注入硫酸鋇溶液，在X線透視下觀察鋇劑反流入胃的情況，由于插管導(dǎo)致的患者不適感和對(duì)幽門生理功能的影響，且在判斷常常時(shí)有主觀色彩，因此假陽(yáng)性率較高，現(xiàn)今此法基本被廢除。

　　3、胃腸壓力測(cè)定：用壓力傳感器或灌注式導(dǎo)管測(cè)定胃竇，幽門及十二指腸壺腹部的壓力，DGR患者大多數(shù)有胃竇，幽門壓力降低，十二指腸壺腹部壓力上升。

　　4、胃內(nèi)堿灌注激惹試驗(yàn)：當(dāng)胃內(nèi)灌注堿性溶液（0.1NNaOH20ml/次）后出現(xiàn)上腹痛，伴有或不伴有惡心者均列為灌注陽(yáng)性，此試驗(yàn)敏感，簡(jiǎn)單易行并具有特異性。

　　5、核素檢查：采用通過(guò)肝由膽汁排泄的核素閃爍圖，非侵入地測(cè)定反流，無(wú)機(jī)械刺激且在近似生理?xiàng)l件下進(jìn)行，能較精確的測(cè)定有無(wú)反流及反流量，目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者一致認(rèn)為99mTcEHIDA放射性核素掃描技術(shù)是DGR定量的“金指標(biāo)”，優(yōu)于胃鏡檢查及空腹膽酸測(cè)定，本方法敏感性較高，當(dāng)胃內(nèi)放射性與靜脈注入總量比率>1％時(shí)即呈陽(yáng)性，且重復(fù)性好（75％），已成為十分有價(jià)值的研究工具和臨床診斷手段。

　　但放射性核素檢查也有一定缺陷，因胃的解剖位置難以準(zhǔn)確定位而降低了此技術(shù)的準(zhǔn)確性，以致影響DGR的定量結(jié)果，胃的核素集中區(qū)常常難以代表胃的真實(shí)輪廓，特別是胃竇部更難以描繪，肝，十二指腸-腸襻的覆蓋也將影響其準(zhǔn)確性，雖然可以限定范圍，但這些區(qū)域的活性常不恒定，患者臥位或立位時(shí)身體活動(dòng)加大核素集中區(qū)判定的難度，以上諸因素，可造成診斷偏差。

　　6、超聲檢查King：PM等（1984）首先采用實(shí)時(shí)超聲法檢測(cè)DGR，隨后HauskenT等（1991）用彩色多普勒超聲技術(shù)觀察胃內(nèi)容物的流動(dòng)和反流，此法代表DGR評(píng)估技術(shù)的飛躍，非侵入性，可重復(fù)性好，并能量化DGR，具體步驟如下：禁食1夜取坐位，在2min內(nèi)攝入1份液體試驗(yàn)餐（400ml肉湯或牛奶），將探頭置于幽門平面水平，觀察胃竇，幽門及十二指腸近端，根據(jù)彩色信號(hào)（液體流向遠(yuǎn)端呈藍(lán)色，反流為紅色）判斷是否反流，其DGR的嚴(yán)重程度可根據(jù)其頻率和強(qiáng)度進(jìn)行評(píng)估，該技術(shù)不足之處是目前只能用液體試餐測(cè)定DGR，同時(shí)由于腸脹氣或腹壁脂肪層厚等因素影響，常常帶來(lái)一些技術(shù)的困難。

　　針對(duì)膽汁反流對(duì)胃黏膜損害的作用，近年來(lái)，人們開始重視胃黏膜保護(hù)記得應(yīng)用，如：

　　1、前列腺素E：對(duì)胃黏膜細(xì)胞有保護(hù)作用，可刺激粘液和HCO3-的分泌，擴(kuò)張血管，促進(jìn)粘膜的血循環(huán)，抑制胃酸和胃蛋白酶的分泌，增加外源性PGE1。

　　2、替普瑞酮：為一種萜類物質(zhì)，能促進(jìn)胃黏膜微粒體中糖脂質(zhì)中間體的生物合成，進(jìn)而加速胃黏膜及胃黏液層中主要的粘膜修復(fù)因子即高分子糖蛋白的合成，提高粘液中磷脂質(zhì)濃度，從而提高粘膜的防御功能。

　　3、十六角蒙脫石（思密達(dá)）：主要是加強(qiáng)胃黏膜屏障作用，固定抑制并消除病毒和病菌的作用，吸附消化道內(nèi)氣體，抵抗各種攻擊因子的侵襲。促進(jìn)胃腸動(dòng)力的藥物：如甲氧氯普胺（胃復(fù)安）、多潘立酮（嗎丁啉）、西沙比利片、莫沙必利以及六味安消散等藥物均可增強(qiáng)胃體和胃竇部收縮，增加胃的張力，改善胃竇部和十二指腸的協(xié)調(diào)作用，加速胃排空，防治膽汁反流，調(diào)節(jié)和恢復(fù)胃腸運(yùn)動(dòng)。

　　4、促進(jìn)胃腸動(dòng)力的藥物：如甲氧氯普胺（胃復(fù)安）、多潘立酮（嗎丁啉）、西沙比利片、莫沙必利以及六味安消散等藥物均可增強(qiáng)胃體和胃竇部收縮，增加胃的張力，改善胃竇部和十二指腸的協(xié)調(diào)作用，加速胃排空，防治膽汁反流，調(diào)節(jié)和恢復(fù)胃腸運(yùn)動(dòng)。

　　一、治療

　　1、內(nèi)科治療

　?。?）一般治療：臥床休息，清淡飲食，少量多餐，戒煙禁酒。

　?。?）藥物治療：使用能抑制或減少反流和保護(hù)胃黏膜的藥物，下列藥物可以選用。

　?、倏紒?lái)烯胺（消膽胺）是一種陰離子交換樹脂，與膽汁酸有親和力，服用后可與膽酸結(jié)合，減少可溶性膽酸的濃度，防止胃炎的發(fā)生，用藥時(shí)間超過(guò)3個(gè)月，并要求補(bǔ)充脂溶性維生素。

　?、诙嗯肆⑼俏付喟桶肥荏w阻滯藥，加強(qiáng)胃腸蠕動(dòng)，促進(jìn)胃排空，減少膽鹽和黏膜接觸時(shí)間。

　　③新一代全胃腸道促動(dòng)劑西沙必利（普瑞博思）是5-HT4受體激動(dòng)劑，通過(guò)興奮膽堿能受體而增加腸肌間神經(jīng)叢乙酰膽堿的釋放，協(xié)調(diào)胃竇、幽門十二指腸運(yùn)動(dòng)增加胃排空，對(duì)控制DGR的發(fā)生有較好的療效。

　?、苡捎谀懰嵝枰贖2的介導(dǎo)下才構(gòu)成對(duì)胃黏膜的損傷，因此抗分泌藥對(duì)保護(hù)胃黏膜有一定的作用。

　?、菪苋パ跄懰幔║DCA）可抑制膽酸的合成，服用后膽汁中有大量的熊去氧膽酸排出，使去氧膽酸和石膽酸的濃度相對(duì)減少，故有較好療效。

　?、掬X碳酸鎂（胃達(dá)喜，Talcid）是層狀晶格結(jié)構(gòu)體，能迅速中和胃酸，可逆性失活胃蛋白酶，持續(xù)阻止膽酸和溶血卵磷脂對(duì)胃黏膜的損傷，增強(qiáng)胃黏膜保護(hù)因子作用，治療膽汁反流性胃炎總有效率可達(dá)90％。此外，雙八面體蒙脫石（思密達(dá)）、復(fù)方谷氨酰胺（麥滋林-S）、復(fù)方三硅酸鎂（蓋胃平）、甘珀酸鈉（生胃酮）和支鏈淀粉等均可選用。

　　（3）靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療：使胃腸道處于休息狀態(tài)，減少膽汁反流的發(fā)生，并補(bǔ)充必要的熱卡，電解質(zhì)。

　　2、外科治療：某些患者，尤其是病情較嚴(yán)重者，藥物治療效果不顯著，甚至無(wú)效，常須手術(shù)治療，手術(shù)的方式有若干，但以Roux-en-Y形手術(shù)效果最佳。

　　二、預(yù)后

　　大部分患者經(jīng)內(nèi)科治療，病情恢復(fù)較好。某些患者，尤其是病情較嚴(yán)重者，藥物治療效果不顯著，甚至無(wú)效，常須手術(shù)治療。