一、發(fā)病原因

　　300多年來內(nèi)分泌及精神病學(xué)家分析認為，此病為遺傳、家庭、社會文化背景多方面共同作用的結(jié)果。

　　1、社會文化背景的影響：在20世紀中葉，許多學(xué)者開始注意到AN的流行多為青年女性，多見于發(fā)達國家和中上層人群，多見于某些特殊行業(yè)（如芭蕾舞演員、模特）。流行病學(xué)的特征提示社會文化因素可能起著重要作用。由于社會的發(fā)展，人們的審美觀發(fā)生變化。青春期的少女思想活躍，追求苗條，加之在男性為主導(dǎo)的社會中，女性很容易以男性的審美觀約束自己。于是在女性中節(jié)食就開始流行。AN的發(fā)病率也逐年增高。

　　2、精神及心理因素：流行病學(xué)發(fā)現(xiàn)80％以上的AN患者在月經(jīng)來潮的7年內(nèi)發(fā)病。在青春期生理上發(fā)生各種變化（如月經(jīng)來潮、乳房隆起、臀圍增大等），若1個少女不能適應(yīng)這一變化，心理壓力過重就可能發(fā)生AN。這些患者多具有性格孤僻、內(nèi)向、上進心強，或者精神創(chuàng)傷（如失戀、學(xué)習(xí)成績下降等）引起失落感都可成為誘發(fā)因素?；颊邔ψ晕殷w像評價障礙、失真。有人提出AN、BN是不典型的精神病。在AN、BN的家庭中，情感性疾病發(fā)生率高，其發(fā)生率與原發(fā)性精神病家庭相似，AN、BN患者普遍存在著抑郁，這一癥狀是無法單從飲食障礙所致的營養(yǎng)不良解釋。所以情感障礙很可能是原發(fā)的，甚至是病因。

　　3、生物學(xué)因素：遺傳因素對本癥可能有一定作用，比較一致地認為下丘腦的功能異常與本病的發(fā)生有關(guān)。

　　二、發(fā)病機制

　　AN由Marton于1689年首先描述。300多年來AN一直是內(nèi)分泌學(xué)家及精神病學(xué)家饒有興趣的課題。但是，關(guān)于AN的病因及發(fā)病機制仍然不很清楚。多數(shù)作者認為，這是遺傳、家庭、社會文化背景多方面共同作用的結(jié)果。

　　人的攝食行為受下丘腦攝食中樞及飲食中樞的控制。雖然下丘腦功能紊亂是AN、BN的病因目前尚難確切肯定，但臨床的證據(jù)表明與原發(fā)于下丘腦的功能紊亂有關(guān)。

　　1、約有20％的病人，閉經(jīng)為首發(fā)癥狀，閉經(jīng)的發(fā)生說明下丘腦-垂體-性腺軸功能紊亂。

　　2、抗利尿激素分泌不穩(wěn)定。

　　3、垂體興奮試驗提示垂體激素儲備功能正常，但反應(yīng)延遲。

　　心理變態(tài)及精神異常失去自尊自重，常伴有惡心、嘔吐、頑固性便秘，少數(shù)人合并發(fā)作性貪食。體重正?；蚱?。給予精神行為心理治療和藥物治療。

　　一、頑固性便秘：多發(fā)于老年，是指一種長期的、慢性功能性便秘。但也有學(xué)者認為習(xí)慣性便秘不僅僅只限于功能性便秘。它又包括結(jié)腸性便秘與直腸性便秘。

　　二、貪食：是指無法控制的進食欲望，進食的量遠遠超過于身體所需，進食后有可能出現(xiàn)嘔吐的現(xiàn)象。分為兩種：

　　1、神經(jīng)性貪食：是一種以反復(fù)發(fā)作性暴食及強烈的控制體重的先占觀念為特征、導(dǎo)致病人采取極端措施以削弱所吃食物的“發(fā)胖”效應(yīng)的綜合征。

　　神經(jīng)性畏食癥和神經(jīng)性貪食癥都屬于行為怪異的進食性疾病，雖然兩者的臨床表現(xiàn)及預(yù)后不同，但引發(fā)疾病的根源和本質(zhì)相同，均起自于對肥胖的恐懼心態(tài)。因此有人把這兩種疾病視為同一疾病的不同表現(xiàn)。這兩種疾病均多發(fā)于年輕女性。

　　2、情緒性進食：吃東西能使人情緒高漲，但并不能解決實質(zhì)性問題，反而導(dǎo)致肥胖。

　　一、神經(jīng)性厭食

　　1、心理變態(tài)及精神異常

　?、貯N患者多否認自己有病，拒絕治療，此表現(xiàn)令人費解。

　?、谧晕殷w像判斷障礙，以致判斷嚴重失誤，雖然體形已很消瘦，但仍覺得自己體形在繼續(xù)發(fā)胖。

　?、坌愿窆缕В褚钟?，不信任別人，難以與人交往，情緒低落，往往有自殺傾向。

　?、芫εc體重下降程度不相稱，雖極度消瘦仍能堅持日常工作。

　　2、厭食：日進食量≤150g，嚴重者僅以少量的蔬菜或菜湯度日，AN患者在整個病程中表現(xiàn)失去食欲，無饑餓感，或拒絕，忽視饑餓感；嚴格地控制自己食物的攝取，以盡量限制熱量的攝入，其實，AN患者不時地控制飲食，已在此病發(fā)作前1年就發(fā)生了。

　　3、消瘦：在發(fā)病后數(shù)月內(nèi)體重下降，多在標(biāo)準(zhǔn)體重15％以下，AN患者還參加超重的運動，更有助于體重的下降，部分病人可發(fā)展成惡病質(zhì)，若合并發(fā)作性貪食者，體重也可正?；蚱?。

　　4、消化道癥狀：AN患者經(jīng)常訴說腹痛，腹脹，早飽，胃腸排空減慢導(dǎo)致便秘，也有因用瀉藥引起腹瀉者，少數(shù)AN者伴有發(fā)作性貪食也可導(dǎo)致胃擴張或胃破裂，或食后后悔而自引催吐。

　　5、營養(yǎng)不良及低代謝：皮膚干燥，毳毛增多，皮膚皺褶多深，對AN患者進行冷水試驗，血管對降體溫異常敏感，呈現(xiàn)雷諾現(xiàn)象，用CT檢測發(fā)現(xiàn)，皮下脂肪的丟失大于深部脂肪的丟失，因此，AN者怕冷，體溫可降低于36℃，基礎(chǔ)代謝率較病前明顯降低，呼吸緩慢，低血壓，左心室排血量減少，二尖瓣反流，由于嚴重的營養(yǎng)不良，常出現(xiàn)四肢水腫，半數(shù)病人發(fā)生肌肉無力，累及周圍神經(jīng)病變者也有報道。

　　6、閉經(jīng)及第二性征退化：幾乎100％的AN患者發(fā)生閉經(jīng)，多數(shù)患者閉經(jīng)發(fā)生在厭食及消瘦之后，但也有少數(shù)發(fā)生在厭食前，性功能減退，陰毛，腋毛脫落，乳房，子宮萎縮，陰道涂片雌激素呈中度或高度低落。

　　7、可伴有低血糖，多尿：抵抗力明顯降低，常伴發(fā)感染。

　　二、神經(jīng)性貪食

　　1、貪食：BN這個術(shù)語包含著極度饑餓感，貪婪的食欲，對多食行為具有不可被沖擊的力量，通常也發(fā)生在AN的女性中，在短時間內(nèi)可怕地攝取大量的食物，食后又以多種方式導(dǎo)吐，嘔吐出大量的胃內(nèi)容物的一種綜合征，BN患者要滿足饑餓感就不停地吃，平均1～2h吃1次，每次可獲熱量4810kJ（1150kCal），每天食物大量地被消化，可攝取熱量高達20920kJ（5000kCal），在病程中，平均每天熱量獲得14230kJ（3400kCal），主要食物為冰激凌，面包，薯片，糕點，果仁及軟飲料等，通常1頓飯1種食物，經(jīng)常一個人晚上到外邊吃，通常都是暴飲暴食高熱量食品，BN者暴食后經(jīng)常用牙刷，手指等物引吐，部分BN者用吐根，吐根可引起肌病和心血管病，這些患者恐懼肥胖，將引吐作為控制體重的一種方式，直到都吐出來才感到滿意，在一部分BN患者中可能有偷吃的行為，而AN患者則不發(fā)生這種行為，其他控制體重的方式，如過度鍛煉，利尿劑及瀉藥的使用也是常見的。

　　2、恐懼癥：害怕身體變胖，對肥胖具有恐懼感，非貪食性神經(jīng)性厭食由害怕胖而表現(xiàn)在控制飲食上有驚人毅力以致拒食，相反，BN患者對攝食失去控制的能力，表現(xiàn)貪婪的食欲而暴飲暴食；食后引吐，催吐及瀉藥。

　　3、心理，精神異常：AN與BN的家庭背景差不多，其發(fā)病與家庭狀況有關(guān)，BN患者的母親多半有肥胖，BN患者對吃食物的驅(qū)動力是不可抗拒的，對吃東西的想法是持續(xù)的，甚至在夢中都是以吃為中心，要滿足吃的欲望就不停地吃，以致有偷吃行為，精神壓抑，強迫觀念等。

　　4、其他表現(xiàn)：BN患者體重減輕不嚴重，有的呈肥胖型，有的患者面部呈滿月面伴腮腺的增大，瘢痕體質(zhì)及齲齒，BN患者通常不消瘦，因此，發(fā)生閉經(jīng)者少見，偶有月經(jīng)過少，常伴腹瀉，腹脹，腹鳴及便秘，因頻繁劇烈的嘔吐而致低鉀血癥，肌無力及痙攣。

　　神經(jīng)性厭食癥與神經(jīng)性貪食癥預(yù)防：

　　慢性的精神刺激及過度緊張的學(xué)習(xí)負擔(dān)是青少年發(fā)生本病的主要因素，以身材苗條為美，而有意節(jié)食者，僅占少數(shù)（13％）。因此解除慢性刺激和負擔(dān)過重的學(xué)習(xí)是預(yù)防或減少發(fā)病的主要措施。

　　1、情緒預(yù)防：本病青春期女性發(fā)病較多，表明這一時期性格的不穩(wěn)定，易受外界刺激，或家中不睦，父母之間的矛盾，家中親友重病或死亡者，或在學(xué)校學(xué)習(xí)成績意外的受挫折者等等，均易發(fā)生本病，因此保持精神的樂觀、心胸開闊是至關(guān)重要的。

　　2、勞逸結(jié)合：合理安排學(xué)習(xí)和生活，使腦力勞動與適當(dāng)?shù)捏w質(zhì)鍛煉、體力勞動相結(jié)合、適當(dāng)安排娛樂活動與休息，可以防止因過分勞累引起下丘腦功能的紊亂。

　　3、進行正確人體美的教育：少數(shù)病例對進食與肥胖體重具有頑固的偏見與病態(tài)心理，以致出現(xiàn)強烈的恐懼變胖而節(jié)制飲食，保持所謂體形的“美”，因此對正確的健康的“美”的教育，也是不可少的。

　　在嚴重的AN患者中血液生化學(xué)變化明顯，BN患者變化較小。

　　1、血象：貧血，白細胞減少及骨髓有不同程度抑制，血纖維蛋白水平降低，低鉀血癥及血脂異常，部分AN患者IgG，IgM降低。

　　2、微量元素：血管緊張素水平在血漿及腦脊液中均升高，血漿鋅，鈣降低，發(fā)中鋅，鈣正常，鐵結(jié)合力降低，但血清鐵正常，血清Amylase升高，BN比AN患者更常見。

　　3、內(nèi)分泌激素水平與功能試驗：在AN及BN患者中，也有1個熱點的問題：①需要證實下丘腦神經(jīng)-垂體軸的功能如何；②在AN及BN人群伴閉經(jīng)者需證實有無各靶腺的原發(fā)性功能紊亂。AN患者約有半數(shù)伴有繼發(fā)性閉經(jīng)及發(fā)作性多食，隨著體重的快速下降，垂體對外源性LHRH反應(yīng)異常，下丘腦對氯米芬（clomiphene）試驗無反應(yīng)，當(dāng)體重增加時，上述反應(yīng)常逆轉(zhuǎn)為正常，用少量的LHRH治療可以看到垂體的儲備功能，在AN時下丘腦為什么表現(xiàn)LHRH不足目前尚不清楚。

　　4、心電圖檢查：可見心率減慢，低電壓，Q-T時間延長，ST段非特異性改變，出現(xiàn)U波及心律失常。

　　5、X線檢查：可發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松和腎結(jié)石。

　　6、腦電圖檢查：有的AN患者伴有癲癇發(fā)作，呈現(xiàn)異常腦電圖，隨著飲食正常后腦電圖異?？苫謴?fù)正常，有人認為是由于饑餓引起血中特異氨基酸減少，而這些氨基酸正是保持腦功能的必要神經(jīng)遞質(zhì)，另外，饑餓引起微量元素如鋅，銅，硒，鎂的不足，影響腦中酶，激素功能，缺鋅的癥狀與AN癥狀極為相似，也表現(xiàn)為厭食，發(fā)音變粗，精神抑郁等表現(xiàn)。

　　7、影像學(xué)檢查：頭顱CT，MRI檢查無下丘腦，垂體占位性病變，可有腦萎縮，腦室擴大。

　　飲食治療以良好的精神行為治療為基礎(chǔ)，進行合理的飲食治療會迅速獲得明顯效果。因為沒有任何藥物比護理及飲食更重要。

　　1、an：兒童按正常體重生長曲線，成人用體重指數(shù)作為治療指標(biāo)。治療目標(biāo)是每周體重增加225～1350g。治療開始時在維持體重所需要的基礎(chǔ)上，每天加2134j（510cal）熱量的食物。體重增長期每天每千克體重需要293～418j（70～100cal）熱量；體重維持期需要167～251j（40～60cal）熱量。另一方法是在維持標(biāo)準(zhǔn)體重所需要的熱量上加10％～20％。

　　對嚴重營養(yǎng)不良及危及生命者可用鼻飼或靜脈營養(yǎng)方法。給病人液體食物可使之多進熱量。

　　2、bn：bn病人飲食調(diào)配應(yīng)注意多變換食物種類。應(yīng)以碳水化合物為主，間斷吃些蔬菜和水果以延長進食時間，以適當(dāng)脂肪食延后胃排空時間。bn者應(yīng)坐位進食，進熱食，不用手指抓食，做進餐記錄。

　　一、治療

　　AN與BN的治療無特效的治療方法。目前，主要靠精神行為治療與飲食治療，佐以藥物治療。

　　1、精神行為治療

　?。?）要誠懇、耐心、嚴肅的態(tài)度對待患者，充分取得患者信任。

　　（2）調(diào)節(jié)好家庭關(guān)系，幫助建立與他人的良好關(guān)系。

　?。?）作好細微的心理工作，糾正患者對體重與進食的錯誤認識和頑固的偏見。

　　2、飲食治療：以良好的精神行為治療為基礎(chǔ)，進行合理的飲食治療會迅速獲得明顯效果。因為沒有任何藥物比護理及飲食更重要。

　?。?）AN：兒童按正常體重生長曲線，成人用體重指數(shù)作為治療指標(biāo)。治療目標(biāo)是每周體重增加225～1350g。治療開始時在維持體重所需要的基礎(chǔ)上，每天加2134J（510cal）熱量的食物。體重增長期每天每千克體重需要293～418J（70～100cal）熱量；體重維持期需要167～251J（40～60cal）熱量。另一方法是在維持標(biāo)準(zhǔn)體重所需要的熱量上加10％～20％。

　　對嚴重營養(yǎng)不良及危及生命者可用鼻飼或靜脈營養(yǎng)方法。給病人液體食物可使之多進熱量。

　?。?）BN：BN病人飲食調(diào)配應(yīng)注意多變換食物種類。應(yīng)以碳水化合物為主，間斷吃些蔬菜和水果以延長進食時間，以適當(dāng)脂肪食延后胃排空時間。BN者應(yīng)坐位進食，進熱食，不用手指抓食，做進餐記錄。

　　3、藥物治療：治療AN的藥物主要針對患者對食物的焦慮，改善胃排空的功能及恢復(fù)下丘腦-垂體-性腺軸的功能。由于體重恢復(fù)后，抑郁癥?？筛纳疲蕬?yīng)觀察一階段后再決定是否需要抗抑郁藥物治療。

　?。?）抗精神抑郁藥：氯丙嗪：能阻斷中樞多巴胺受體的抗精神病藥，一般25～100mg/次，2～3次/d。目前認為，AN的心理異?？赡苁侵袠猩窠?jīng)系統(tǒng)多巴胺活性增強的結(jié)果，服后對飲食的焦慮減輕。

　　丙米嗪：為三環(huán)抗抑郁藥，25～35mg/次，3次/d。抑郁癥在AN患者中相當(dāng)普遍。部分AN患者在恢復(fù)正常飲食后，仍有抑郁癥，應(yīng)用丙米嗪后能防止AN正常飲食后仍處在抑郁狀態(tài)。

　　勞拉西泮：為短效的苯二氮卓類，0.5～1mg/次或同類藥奧沙西泮15mg服用。此藥有抗焦慮，增強食欲的作用。

　?。?）促進胃腸運動藥：常用藥物有兩類：①多巴胺受體阻滯劑，如甲氧氯普胺；②膽堿能制劑，如氯貝膽堿。服用后促進胃排空，緩解餐后飽脹、胃部不適等癥狀。

　　（3）鋅制劑（硫酸鋅）：鋅缺乏癥與AN的臨床癥狀相似，以硫酸鋅45～90mg/d治療8～16個月后，部分患者月經(jīng)來潮，獲得較好的效果。

　?。?）促性腺激素釋放激素（LHRH）：泵輸注，每90min自動皮下注射12.5mg。經(jīng)短期治療后食欲改善，體重增加，精神好轉(zhuǎn)，月經(jīng)來潮。

　?。?）西布曲明。

　　二、預(yù)后

　　患者若不接受積極治療，死亡率高達5％～20％，死亡的原因可能是自殺，營養(yǎng)不良，感染，心臟抑制。若積極接受治療，預(yù)后較好，患者經(jīng)過一定時期治療后就可能獲得明顯的營養(yǎng)改善，體重增加，月經(jīng)來潮。若治療徹底，復(fù)發(fā)率較低，但部分患者可能會發(fā)生情感異常。