糖尿病患者主要是胰島素激素及細(xì)胞代謝異常，引起眼組織，神經(jīng)及血管微循環(huán)改變，造成眼的營養(yǎng)和視功能的損壞，微血管是指介于微小動(dòng)脈和微小靜脈之間，管腔小于100～150μm的微小血管及毛細(xì)血管網(wǎng)，是組織和血液進(jìn)行物質(zhì)交換的場所，由于糖尿病患者血液成分的改變，而引起血管內(nèi)皮細(xì)胞功能異常，使血-視網(wǎng)膜屏障受損，視網(wǎng)膜毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞色素上皮細(xì)胞間的聯(lián)合被破壞，造成小血管的滲漏，糖尿病患者微血管病變主要的發(fā)生在視網(wǎng)膜及腎臟，是致盲，腎功能衰竭及死亡的主要原因。

1、毛細(xì)血管基底膜增厚

當(dāng)糖尿病患者血糖控制不良時(shí)，大量糖滲入基底膜形成大分子多糖，使基底膜加厚，蛋白聯(lián)結(jié)鍵斷裂，基底膜結(jié)構(gòu)松散多孔隙，因之血漿中蛋白質(zhì)等容易漏出血管壁，纖維蛋白等沉積于血管壁中，引起微血管囊樣擴(kuò)張，早期這種功能改變是可逆的，若病情持續(xù)發(fā)展，血管壁受損，微血管基底膜增厚，造成血管徑變細(xì)，血流緩慢，易致血栓形成，毛細(xì)血管周細(xì)胞喪失，內(nèi)皮細(xì)胞損傷和脫落，血栓使小血管和毛細(xì)血管發(fā)生閉塞，而致新生血管形成，同時(shí)糖尿病患者視網(wǎng)膜血管脆性改變易發(fā)生滲漏或出血，若新生血管破裂，可發(fā)生玻璃體出血，出血性青光眼。

2、組織缺氧

高血糖引起紅細(xì)胞中糖化血紅蛋白增加，帶氧血紅蛋白分離困難，紅細(xì)胞的可塑性降低，引起組織缺氧，微血管擴(kuò)張，微血管壁增厚，對輸送氧和營養(yǎng)物供給組織細(xì)胞不利，組織供氧不但取決于血液流量，而且與紅細(xì)胞與血紅蛋白有關(guān)，紅細(xì)胞的2，3-二磷酸甘油酯(2，3-DPG)與血紅蛋白(Hb)結(jié)合，降低Hb對氧的親和力，使氧易于解離，當(dāng)血糖升高時(shí)，紅細(xì)胞中產(chǎn)生過多的糖基化血紅蛋白(HbAlc)，阻止2，3-DPG與Hb結(jié)合，于是Hb對氧的親和力增強(qiáng)，使氧不易解離導(dǎo)致組織缺氧，由于組織缺氧，血管擴(kuò)張，滲透性增加，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹分離，外皮細(xì)胞消失，引起血-視網(wǎng)膜屏障崩解以及管壁的溶纖維蛋白功能下降，血中之纖維蛋白原水平升高，紅細(xì)胞凝集作用增強(qiáng)，引起血栓形成，可使血管堵塞，血流停滯，組織缺氧。

3、血流動(dòng)力學(xué)改變

糖尿病患者紅細(xì)胞被糖基化，使其變形能力減低，使紅細(xì)胞不能順利通過毛細(xì)血管腔，紅細(xì)胞糖基化及血漿蛋白成分的改變導(dǎo)致糖尿病患者血液黏度增高，血漿內(nèi)活性物質(zhì)減少，正常紅細(xì)胞在通過小毛細(xì)血管時(shí)需要變形才能穿過，而糖尿病患者的紅細(xì)胞硬度由于糖酵解而增加，變形能力減退影響其通過，并可損傷毛細(xì)血管壁，切應(yīng)力與血液黏度密切相關(guān)，高切應(yīng)力可使血管壁發(fā)生一些重要變化，內(nèi)皮細(xì)胞變形并拉長，最后消失。

因而使管壁對蛋白質(zhì)和其他物質(zhì)的滲透性增高，微血管病變的早期現(xiàn)象是，微血管動(dòng)力學(xué)變異導(dǎo)致毛細(xì)血管壓力增高，隨后血漿蛋白外滲增多，蛋白質(zhì)從血管內(nèi)漏出到視網(wǎng)膜深，淺層分別形成硬性滲出和軟性滲出，纖維蛋白也進(jìn)入并沉積在血管壁內(nèi)，轉(zhuǎn)變?yōu)椴灰捉到獾奶腔a(chǎn)物而影響血管的彈性，血管彈性正常時(shí)，才能使小動(dòng)脈不斷地改變其口徑來控制腔內(nèi)壓力，血管彈性不良則失去對血流的控制，使血流量較大的黃斑部發(fā)生水腫，黃斑水腫常是糖尿病患者失明的主要原因，在血流自身調(diào)節(jié)功能不全的情況下，全身血壓的改變將增加視網(wǎng)膜血管的灌注壓，使已受損傷的血管滲出增強(qiáng)，同時(shí)也增加了對內(nèi)皮細(xì)胞層的切應(yīng)力，所以高血壓可促進(jìn)糖尿病性視網(wǎng)膜病的發(fā)生和發(fā)展。

4、遺傳因素

關(guān)于糖尿病眼并發(fā)癥遺傳素質(zhì)的研究從三方面著手：①是孿生子；②是系譜分析；③是遺傳標(biāo)志，孿生子調(diào)查結(jié)果顯示，在37對非胰島素依賴型糖尿病(NIDDM)和31對胰島素依賴型糖尿病(IDDM)的單卵雙生子中，分別有35對和21對患有程度相似的視網(wǎng)膜病，在兩個(gè)IDDM系譜調(diào)查中，先證者患腎病的同胞中83％有腎損害，先證者無腎病的患者則僅有13％患腎??；以上發(fā)現(xiàn)支持糖尿病腎病和視網(wǎng)膜病與遺傳因素有關(guān)，但必須強(qiáng)調(diào)不可排除外環(huán)境因素，家庭的營養(yǎng)模式，特別是碳水化合物攝入的差異等，總之，糖尿病性視網(wǎng)膜病和腎病可能是由多種遺傳因素引起的多基因疾病。

糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥之一，糖尿病患者長期的高血糖不斷的損害眼底微血管，加重眼底缺血缺氧的狀態(tài)，逐漸的影響視力的變化。可出現(xiàn)出血性青光眼，玻璃體出血，黃斑病變，視網(wǎng)膜脫落。應(yīng)積極有效控制糖尿病，治療全身血管性疾病，高血壓及心、腎疾病，改變微循環(huán)，避免視網(wǎng)膜病變惡化，保存視力。

1、青光眼

青光眼多為新生血管性青光眼，又稱出血性青光眼。因新生血管管壁很薄，易于破裂出血，常反復(fù)發(fā)生，難以吸收。

2、玻璃體出血

玻璃體出血是眼外傷或視網(wǎng)膜血管性疾病造成視力危害的一種常見并發(fā)癥，一方面，出血不僅使屈光介質(zhì)混濁，妨礙光線達(dá)到視網(wǎng)膜，而且能對眼部組織產(chǎn)生嚴(yán)重破壞作用;另一方面，機(jī)體對出血的反應(yīng)可使血液逐漸被清除。在不同的病例，玻璃體出血的后果有很大不同，應(yīng)根據(jù)原發(fā)傷病、下班體出血量的多少，出血吸收的情況及眼部反應(yīng)的表現(xiàn)等，適時(shí)給于恰當(dāng)?shù)呐R床處理。

3、黃斑病變

黃斑病變對于我們來說很常見，它是一種慢性疾病、其發(fā)病年齡多在45歲以上，如果不及時(shí)治療的話很有可能導(dǎo)致失明悲劇的發(fā)生。早期老年性黃斑變性會(huì)出現(xiàn)視力模糊，中心(固定)暗點(diǎn)，視物變形，物像比真實(shí)物體縮小或增大，直線的門窗框架，視為彎曲、傾斜等癥狀，正當(dāng)中會(huì)出現(xiàn)一塊黑團(tuán)狀的盲點(diǎn)。

4、視網(wǎng)膜脫離

視網(wǎng)膜脫離是視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層與色素上皮層之間的分離。原發(fā)性視網(wǎng)膜脫離為臨床常見病，患者男性多于女性約為3∶2，多數(shù)為30歲以上成年人，10歲以下的兒童少見，左右眼之間差異，雙眼發(fā)病率約為患者總數(shù)的15％。好發(fā)于近視眼。特別是高度近視。

糖尿病性視網(wǎng)膜病變患者最最常發(fā)現(xiàn)的癥狀表現(xiàn)為視力減退和閃光感。無論是非增殖期還是增殖期糖尿病性視網(wǎng)膜病變，經(jīng)常因視網(wǎng)膜的水腫而引起光散射，使患者自覺眼前有閃光感。在非增殖病變中由于黃斑水腫，缺血或硬性滲出侵犯黃斑中心凹，這些都是導(dǎo)致視力減退的常見原因，尤其夜間視力減退更明顯。病變發(fā)展到增殖期，眼內(nèi)玻璃體出血，增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變及牽拉性視網(wǎng)膜脫離等，均可造成視力嚴(yán)重減退、眼前有黑影漂浮和視野縮小等改變。

眼底表現(xiàn)

糖尿病性視網(wǎng)膜病變的眼底表現(xiàn)包括微血管瘤、出血斑、硬性滲出、棉絮斑、視網(wǎng)膜血管病變、黃斑病變、玻璃體及視神經(jīng)病變等。

微血管瘤

微血管瘤是眼底鏡下最早可見的糖尿病性視網(wǎng)膜病變，表現(xiàn)為邊界清楚的紅或暗紅色斑點(diǎn)，大小不等，一般直徑

出血斑

早期病變中在視網(wǎng)膜深層出現(xiàn)點(diǎn)狀或圓形出血，出血可逐漸吸收，但附近可再出現(xiàn)新出血。當(dāng)病情發(fā)展時(shí)，可有淺層條狀或火焰狀出血，甚至大片內(nèi)界膜下或視網(wǎng)膜前出血。小的出血點(diǎn)與微血管瘤形態(tài)與顏色相似，在眼底鏡下不易鑒別，但用熒光造影可以鑒別區(qū)分。

硬性滲出視網(wǎng)膜

長期水腫滲漏遺留不能再吸收的物質(zhì)，即成為硬性滲出，表現(xiàn)為黃白色邊界清楚的蠟樣斑點(diǎn)。可數(shù)個(gè)或成堆出現(xiàn)，還可互相融合呈大斑片狀，有的密集于靜脈旁呈白鞘狀。

棉絮斑

棉絮斑為毛細(xì)血管損害、閉鎖造成的神經(jīng)纖維崩解、壞死所形成的。表現(xiàn)在動(dòng)脈附近，或在動(dòng)脈分叉處出現(xiàn)邊界不清的灰白色斑，邊緣可見出血斑，或硬性滲出環(huán)。棉絮斑通常消退慢，可持續(xù)存在，長達(dá)數(shù)月之久。當(dāng)眼底出現(xiàn)棉絮斑時(shí)，表明糖尿病性視網(wǎng)膜病變已較嚴(yán)重。

視網(wǎng)膜血管病變

①小動(dòng)脈硬化和小動(dòng)脈閉塞。中年以上病程長的糖尿病患者，視網(wǎng)膜動(dòng)脈呈現(xiàn)類似高血壓性視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化改變，有動(dòng)靜脈交叉征，動(dòng)脈管壁光反射增寬，甚至如銅絲狀。有的患者出現(xiàn)視網(wǎng)膜分支小動(dòng)脈細(xì)窄，伴有白線。病情重者則波及較大動(dòng)脈。在有白線樣動(dòng)脈的區(qū)域，視網(wǎng)膜因嚴(yán)重缺血缺氧，明顯水腫。

②視網(wǎng)膜靜脈充盈擴(kuò)張，顏色暗紅。病變晚期靜脈血管管徑不勻，呈梭形、串珠狀或球狀擴(kuò)張，扭絆狀及局限性管徑狹窄伴有白鞘甚至部分或全部閉塞。

③糖尿病早期眼底所見尚正常時(shí)，毛細(xì)血管基底膜即已出現(xiàn)增厚改變。此后毛細(xì)血管逐漸閉塞，眼底出現(xiàn)棉絮斑及新生血管。

④當(dāng)視網(wǎng)膜缺血嚴(yán)重時(shí)新生血管增殖，最初新生血管在視乳頭上增長，以后逐漸滿布于視乳頭并延伸至鄰近視網(wǎng)膜。新生血管易于破裂出血，同時(shí)伴發(fā)纖維組織增殖。病變晚期纖維組織在玻璃體內(nèi)對視網(wǎng)膜形成牽拉，可引起玻璃體出血。玻璃體內(nèi)纖維血管增殖組織對視網(wǎng)膜牽拉造成視網(wǎng)膜脫離，最終導(dǎo)致失明。

預(yù)防糖尿病性視網(wǎng)膜病變最有效的方法是控制糖尿病，維持血糖在正常水平?；颊咴谠\斷糖尿病后的5年內(nèi)，每年應(yīng)常規(guī)進(jìn)行眼科檢查，這樣可早期發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜病變并早期給予治療，使視力得以保存。

1、定期查眼底，注意發(fā)現(xiàn)視力的變化。建議糖尿病患者應(yīng)每年散瞳檢查眼底。1型糖尿病患者，過了青春期后應(yīng)定期檢查眼底，2型糖尿病患者從發(fā)病后5年應(yīng)每年檢查1次或遵醫(yī)囑。如有眼部異常感覺，及時(shí)去找眼科醫(yī)生檢查治療，并要縮短眼科隨診時(shí)間，如每半年或3個(gè)月1次。

2、早期治療。如果已有眼部并發(fā)癥，要遵照醫(yī)生建議，按時(shí)用藥并作必要的檢查，如眼底熒光血管造影等。

如需要激光治療，一定要聽從醫(yī)生指導(dǎo)。非增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變，可做局部激光治療。已經(jīng)是增殖型視網(wǎng)膜病變，則需做全視網(wǎng)膜光凝固治療，防止眼底出血和新生血管性青光眼等嚴(yán)重并發(fā)癥。當(dāng)眼底出血不吸收，需要作玻璃體切割手術(shù)時(shí)，就要下決心聽從醫(yī)生安排。

3、控制血糖、血壓、血脂。積極治療糖尿病，使血糖得到滿意控制。同時(shí)要嚴(yán)格控制血壓，降低血脂，飲食調(diào)整，多吃蛋白質(zhì)的食物，少吃含脂肪的食物，盡量延緩糖尿病視網(wǎng)膜病變的出現(xiàn)。

本病的臨床診斷以眼底照相與眼底熒光血管造影為主要手段，詳細(xì)檢查如下：

1、血糖檢查

定期測定血糖水平監(jiān)控糖尿病病情發(fā)展。

2、腎功能檢查

及時(shí)發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病并發(fā)癥。

3、膽固醇血脂檢查

保持膽固醇，血脂正常水平。

4、眼底熒光血管造影

眼底熒光血管造影不僅可以了解視網(wǎng)膜微循環(huán)的早期改變，而且在糖尿病性視網(wǎng)膜性病變的進(jìn)展中也有各種特殊表現(xiàn)，其陽性體征發(fā)現(xiàn)率較眼底鏡檢查發(fā)現(xiàn)率高，是早期診斷，選擇治療方案，評價(jià)療效和判斷預(yù)后的可靠依據(jù)，如在眼底鏡下尚未發(fā)現(xiàn)糖尿病性視網(wǎng)膜病變時(shí)，眼底熒光血管造影就可出現(xiàn)異常熒光形態(tài)，在眼底熒光血管造影下發(fā)現(xiàn)的微血管瘤比眼底鏡下所見要早，要多得多，其他如毛細(xì)血管擴(kuò)張，通透性增加，無灌注區(qū)，動(dòng)靜脈異常，滲出及出血，新生血管等，眼底熒光血管造影都有特殊表現(xiàn)。

5、視網(wǎng)膜電圖振蕩電位(OPs)

OPs是視網(wǎng)膜電圖(ERG)的亞成分，它能客觀而敏感地反映視網(wǎng)膜內(nèi)層血循環(huán)狀態(tài)，在眼底未見病變的眼中，它能反映出OPs的振幅異常，在有糖尿病性視網(wǎng)膜病變的患者中，它能進(jìn)一步顯示病程的進(jìn)展和好轉(zhuǎn)。

6、其他檢查

如視覺對比敏感度檢查，可見早期患者的中，高空間頻率平均對比敏感度顯著降低;應(yīng)用彩色多普勒血流成像技術(shù)可發(fā)現(xiàn)患者球后動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)改變，表現(xiàn)為低流速，低流量，高阻力型改變;血液黏稠度檢測可表現(xiàn)為黏度增多;血清SOD活力檢測可表現(xiàn)為活力下降等。

糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥之一，糖尿病患者長期的高血糖不斷的損害眼底微血管，加重眼底缺血缺氧的狀態(tài)，逐漸的影響視力的變化?？沙霈F(xiàn)出血性青光眼，玻璃體出血，黃斑病變，視網(wǎng)膜脫落。應(yīng)積極有效控制糖尿病，治療全身血管性疾病，高血壓及心、腎疾病，改變微循環(huán)，避免視網(wǎng)膜病變惡化，保存視力。因此，2型糖尿病性視網(wǎng)膜病變的患者除了及時(shí)治療外，在飲食上也應(yīng)該注意以下方面：

(1)合理控制總熱量

肥胖患者應(yīng)先減輕體重，減少熱能的攝入。消瘦患者應(yīng)提高熱能的攝入，增加體重，使之接近標(biāo)準(zhǔn)體重。孕婦、乳母、兒童要增加熱能的攝入，維持其特殊的生理需要和正常的生長發(fā)育。

(2)碳水化合物不宜控制過嚴(yán)

原則上應(yīng)根據(jù)病人的具體情況限制碳水化合物的攝入量，但不能過低。飲食中碳水化合物太少，不易被病人耐受，同時(shí)，機(jī)體因缺少糖而利用脂肪代謝供給熱能，更容易發(fā)生酮癥酸中毒。

(3)減少脂肪攝入

脂肪的攝入應(yīng)根據(jù)病人的具體情況而定。高脂肪飲食可妨礙糖的利用，其代謝本身會(huì)產(chǎn)生酮體，容易誘發(fā)和加重酸中毒。肥胖病人應(yīng)嚴(yán)格限制脂肪的攝入，每日不宜超過40克。消瘦病人由于碳水化合物限量，熱能來源不足，可相應(yīng)提高脂肪攝入量。

(4)蛋白質(zhì)的供應(yīng)要充足

糖尿病飲食中的蛋白質(zhì)供應(yīng)要充足，攝入量要與正常人相當(dāng)或稍高。有合并癥時(shí)，應(yīng)按醫(yī)生的指導(dǎo)決定蛋白質(zhì)的攝入量。

(5)適當(dāng)補(bǔ)充維生素、礦物質(zhì)和微量元素

在感染、并發(fā)其它疾病或控制不良的情況下，更要多補(bǔ)充些。特別是要注意維生素B1的供應(yīng)。一般谷類食品中含維生素B1較高，由于糖尿病飲食限制主食的攝入量，往往造成維生素B1來源的不足，容易出現(xiàn)因缺乏維生素B1而引起的神經(jīng)系統(tǒng)疾患。維生素B12可以改變緩解神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，維生素C可以預(yù)防微血管病變，這些維生素都應(yīng)當(dāng)適當(dāng)補(bǔ)充。

飲食中鈉鹽不宜過多，高鈉易誘發(fā)高血壓和動(dòng)脈硬化。鋅的供給不足可以使胰島素分泌減少。飲食中鋅最好的來源是肉類、海產(chǎn)品和家禽。

(6)食物中要富含食物纖維

食物纖維可使葡萄糖的吸收減慢，改善葡萄糖耐量試驗(yàn)，降低空腹血糖和餐后血糖濃度，并可降低血脂濃度，還可以預(yù)防心血管疾病、慢性膽囊炎、膽石癥等并發(fā)癥。食物纖維最好食用來自天然的食品。

本病在治療上要結(jié)合糖尿病病情，必須飲食管理、控制血糖與本癥辨證施治三位一體。

1、陰虛燥熱治法：滋陰補(bǔ)腎，清熱潤燥。

方藥：白虎湯合玉女煎加減。生地12g、麥冬10g、石膏30g、知母10g、牛膝10g、玄參12g、粳米30g、甘草6g。若單純型者加女貞子、旱蓮草、藕節(jié)；增殖型者加珍珠母、鱉甲；熱象明顯者加龍膽草、梔子、黃芩；口渴甚加天冬、天花粉、葛根、石斛；饑餓甚加黨參、黃芪、白術(shù)、山藥。

2、脾腎陽虛治法：溫陽育陽，補(bǔ)益脾腎。

方藥：金匱腎氣湯加減。熟地15g、山藥12g、山萸肉12g、茯苓10g、澤瀉10g、丹皮10g、附子9g、肉桂9g。若尿頻加益智仁、桑螵蛸、杞子;若自汗加黃芪、浮小麥、黨參。

3、肺腎陰虛治法：滋陰清熱，益氣生津。

方藥：二冬湯(《醫(yī)學(xué)心悟》)加減。麥冬10g、天冬10g、黨參12g、天花粉12g、知母10g、黃芩9g、甘草6g、生地12g、玄參10g、五味子10g、黃精30g。若尿頻加覆盆子、金櫻子。

4、腎虛絡(luò)阻治法：滋陰活絡(luò)。

方藥：六味地黃湯(《小兒藥證直訣》)加減。熟地、山茱萸、山藥、澤瀉、茯苓、丹皮、白薇、雞血藤、丹參、川芎。若出血多加蒲黃、三七粉。

本病屬全身性疾病引起的眼病，所以臨證時(shí)要結(jié)合全身檢查及眼底檢查，在方中加入2～3味藥。

①高血壓加羚羊角、槐花、石決明、白菊花。

②高血脂加山楂、澤瀉、首烏、黃精、玉竹。

③高血糖加生地、玄參、人參、知母、玉米須、玉竹、黃芪、黨參、蒼術(shù)、白術(shù)、山藥、茯苓、澤瀉、地骨皮、葛根、黃精、杞子。

④眼底動(dòng)脈硬化，可選用槐花、蠶豆花、薺菜花、降血壓、改善血管壁脆性。

⑤視網(wǎng)膜新鮮出血，因熱可用涼血止血藥如大薊、小薊、槐花、白茅根、側(cè)柏等，因寒而導(dǎo)致出血，則伴虛寒體征，可用溫性止血藥如炮姜炭、陳艾炭等。

⑥出血日久，但未有新鮮出血，用活血化瘀藥又恐出血，可選用止血化瘀藥、如花蕊石、田三七、生蒲黃、茜草等。

⑦出血久不吸收，或玻璃體積血日久，可選用活血化瘀藥，如丹參、紅花、郁金、牛膝、丹皮、赤芍、川芎、茺蔚子等。

⑧出血陳舊，并伴機(jī)化，可同時(shí)佐以軟堅(jiān)散結(jié)藥，如海藻、昆布等。

⑨網(wǎng)膜新生血管較多，網(wǎng)膜前出血，以及大片廣泛出血等，可佐以止血藥;對反復(fù)出血病例或新舊出血夾雜，也需佐以止血藥或止血化瘀藥。

⑩著出血反復(fù)發(fā)作，可選用收斂止血藥，如仙鶴草、血余炭、藕節(jié)等。